• 📕 Клинические рекомендации Грибковый отит

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания

    Заболевание, обусловленное развитием плесневых или дрожжеподобных грибов:

    • на коже ушной раковины, стенках наружного слухового прохода, барабанной перепонке – грибковый наружный отит;
    • на барабанной перепонке - грибковый мирингит;
    • в барабанной полости - грибковый средний отит;
    • в послеоперационной полости среднего уха - микоз послеоперационной полости.

     

    Синоним – отомикоз (ОМ).

     

    1.2. Этиология и патогенез

    В нашей климатической зоне возбудители ОМ:

    • в 65% случаев плесневые грибы рода Aspergillus;
    • в 30% дрожжеподобные грибы рода Candida;
    • до 5% Penicillium, Mucor, Alterneria, Geotrichum, Kladosporium и другие;
    • в 15% сочетанное поражение Aspergillus и Candida.

     

    При видовой идентификации выявляются:

    • род Aspergillus – A.niger, A.fumugatus, A.orizae, A.flavus, A.ochraceus, A.versicolor, A.clavatus, A.glaucus, A.nidulans, A.terreus;
    • род Candida – C.albicans, C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei, C.glabrata, C.parapsillosis, C.stellatoidea, C.intermedia, C.brumpti;
    • род Penicillium – P.notatum. P.puberulum, P.tardum, P.nidulans, P.chermesinum, P.glaucus, P.chrisogenum, P.citrinum и др.

     

    Преимущественно грибы условно-патогенные и вызывают ОМ только при способствующих переходу к патогенности факторах:

    экзогенные:

    • травма кожи ватной палочкой с удалением защитной ушной серы;

     

    эндогенные:

    • повышение глюкозы в ушной сере при сахарном диабете;
    • соматические заболевания;
    • длительная общая и местная антибиотикотерапия;
    • применение стероидов;
    • лече­ние цитостатиками и лучевая терапия.

     

    Причины микоза послеоперационной полости уха:

    • воспалительный процесс;
    • попадание нестерильной воды;
    • неблагоприятные условия внешней среды (влажность, запыленность, производственный контакт с антибиотиками).

     

    Для грибкового отита характерно рецидивирующее течение.

     

    1.3 Эпидемиология

    Удельный вес ОМ среди хронических отитов:

    • до 18,6% у взрослых;
    • до 26,3% у детей.

     

    Частота отомикоза:

    • наружный 62%;
    • мирингит 1%;
    • средний отит 20%;
    • средний послеоперационный 17%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    H 60.8 – хронический наружный грибковый отит;

    H 66.3 – другие хронические средние отиты:

    B 37.8 – поверхностный кандидоз других локализаций;

    B 44.8 – другие виды аспергиллёза (в т.ч. поверхностный аспергиллёз);

    H 62.2 – наружный отит при микозе БДУ;

     

    1.5 Классификация

    • По локализации – грибковый наружный отит, мирингит, средний отит, средний послеоперационный отит.
    • По характеру возбудителя – плесневой, дрожжеподобный, смешанный.
    • По клиническому течению – хронический.

     

    2. Диагностика

    2.1.Жалобы и анамнез

    Жалобы и клинические проявления во многом обусловлены локализацией процесса.

    Выяснить:

    • время начала заболевания;
    • анамнез отитов;
    • анамнез микоза другой локализации;
    • периодичность, длительность и характер обострений;
    • эффективность ранее проводимого лечения;
    • использование антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков;
    • особенности производственных и бытовых условий;
    • перенесенные ра­нее заболевания;
    • аллергологический анамнез.

     

    Особенности ОМ:

    • увеличение частоты обострений
    • отсутствие или незначительный эффект от стандартных методов лечения.

     

    Основные жалобы при микотическом наружном отите:

    • жидкие выделения (кандидоз)
    • образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (аспергиллёз)
    • зуд
    • боль
    • заложенность уха
    • иногда головная боль
    • иногда повышение температуры тела
    • повышенная чувствительность ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода
    • нарушение слуха не выявляется или незначительное по типу поражения звукопроводящего аппарата.

     

    Клинически при микотическом среднем отите и послеоперационном микозе полости:

    • симптоматика воспалительного гнойного процесса среднего уха;
    • симптоматика микоза.

     

    Основные жалобы при микотическом среднем отите:

    • понижение слуха
    • выделения из уха
    • периодический зуд
    • иногда головокружения.

     

    Течение ОМ длительное с периодическими обострениями:

    • выраженная ушная боль
    • зуд
    • заложенность уха
    • выделения
    • головная боль
    • головокружения.

     

    2.2 Физикальное исследование

    Проведение отоскопии

    Кандидозное поражении наружного слухового прохода:

    • умеренное сужение наружного слухового прохода,
    • выраженное сужение в хря­щевом отделе,
    • барабанная перепонка гиперемирована,
    • отделяемое более жидкой консистенции, чем при плесневом мико­зе,
    • отделяемое часто беловатое и творожистой консистенции,
    • частое распространение на кожу ушной раковины.

     

     Аспергиллезное поражение наружного слухового прохода:

    • сужение за счет инфильтрации стенок,
    • инфильтрация кожи более выражена в костном отделе,
    • ба­рабанная перепонка инфильтрирована, утолщена, без опознаватель­ных контуров,
    • иногда грануляции на перепонке,
    • обильное отделяемое различных оттенков серого цвета, иногда с черными точками, может быть холестеатомо- или сероподобным, как промокшая газета.

     

    Пенициллиозное поражение наружного слухового прохода:

    • локализация в хрящевом отделе,
    • умеренная инфильтрация кожи, не приводящая к полному закрытию слухового прохода,
    • барабанная перепонка в большинстве случаев гиперемирована,
    • иногда поверхность барабанной перепонки эрозирована, может быть выпя­чивание,
    • отделяемое различных оттенков желтого цвета, может напоминать ушную серу,
    • отделяемое на всем протяжении прохода и может сочетаться с сухими корочками и пленками.

     

    Микотическое поражение среднего уха:

    • цвет и консистенция отделяемого зависят от вида возбудителя,
    • часто присоединяются явления наружного отита,
    • барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована с перфора­циями разных размеров,
    • слизистая ба­рабанной полости гиперемирована, инфильтрирована, иногда грануляции.

     

    Микоз послеоперационной полости среднего уха:

    • отсутствует или резко замедлена эпителизация,
    • стенки наружного слухового прохода гиперемированы, неравномерно инфильтрированы,
    • неотимпанальная полость заполнена патологическим отделяемым,
    • мелкие кровоточащие грануляции.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:

    • клинический анализ крови
    • биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин
    • анализ крови на сифилис
    • анализ крови на ВИЧ инфекцию
    • анализ крови на гепатиты В и С

     

    Микологическое исследование:

    • при частых обострениях - 1 раз в 2 месяца;
    • при неэффективности антибактериальной терапии хронического отита;
    • при характерной отоскопической картины микоза;
    • повторно после соответствующей терапии.

     

    Способы диагностики микотического поражения наружного и среднего уха:

    • микроскопия окрашенных мазков
    • посев отделяемого из пораженных участков на питательные среды.

     

    Отбор биологического материала на микологическое иссле­дование:

    • аттиковый зонд или ложка Фолькмана;
    • из глубоких отделов наружного прохода под контролем увеличивающей оптики.

     

    Микроскопия патологического отделяемого с 10% гидроксидом калия:

    • при увеличении х 100, х 200, х 400 материала, помещенного между двумя стерильными предметными стеклами;
    • надежно идентифицирует возбудителя заболевания при титре не менее 104 КОЕ/мл.

     

    Посевы патологического материала:

    • на элективные среды (Сабуро, Чапека и др.) в 3 пробирки, в 9 посевных точек, через 6-7 дней в термостате сплошной однородный рост одних видов грибов;
    • на хромогенные питательные среды для видовой идентификации грибов Candida.

     

    Повторное исследование патологического отделяемого:

    • однократный отрицательный результат не указывает на отсутствие ОМ;
    • единичный рост грибов в посеве не всегда свидетельствует о грибковом патологическом процессе.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Отомикроскопия:

    • с помощью непрямого осмотра уха с использованием микроскопов и бинокулярных луп,
    • применение эндоскопической техники. 

     

    При всех формах ОМ общий микроотоскопический признак - наличие окрашенного отделяемого в просвете наружного слухового прохода и/или среднего уха.

    Диагноз «отомикоз» - только после верификации возбудителя.

     

    2.5 Иная диагностика

    Дифференциальная диагностика:

    • воспалительные процессы наружного и среднего уха другой этиологии,
    • новообразования уха.

     

    Окончательный диагноз при отомикозе ставится в результате комплексного микологического исследования.

     

    2.6 Показания к консультации других специалистов

    Консультация иммунолога:

    • выявление этиопатогенетических факторов рецидивирующего отомикоза,
    • выявления и коррекции иммунодефицитных состояний,

     

    Консультация эндокринолога:

    • выявление и коррекция эндокринной патологии.

     

    3. Лечение

    Показания к госпитализации:

    • осложнённые формы грибкового среднего отита,
    • лабиринтит.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Рекомендуется элиминация возбудителя

    Местное лечение

    Кандидозный наружный отит

    Аппликации комбинации растворов 1% клотримазола и 1% нафтифина 5–10 мин 2 раза/сутки 10–14 дней:

    • до 3-кратного отрицательного лабораторного анализа
    • и/или после стихания клинических признаков продолжение терапии 14 дней.

     

    Применяют:

    • бифоназол
    • миконазол
    • натамицин
    • эконазол
    • оксиконазол

     

    Плесневый наружный отит

    Аппликации хлорнитрофенола и 1% раствора нафтифина 5–10 мин 2 раза/день 10–14 дней:

    • до 3-кратного отрицательного лабораторного анализа
    • и/или после стихания клинических признаков продолжение терапии 14 дней.

     

    Средний отит и микоз послеоперационной полости среднего уха

    Системная терапия:

    • Candida - флуконазол 50–100 мг/сутки 14 дней;
    • Плесневые - итраконазол 100 мг/сутки 10–14 дней или тербинафин 250 мг/сутки 16 дней

     

    Местная терапия - аппликации 5-10 минут 2раза/сутки 10-14 дней:

    • Candida - 1% клотримазол + 1% нафтифин;
    • Плесневые – хлорнитрофенол + 1% нафтифин.

     

    Критерии эффективности лечения - полное клиническое излечение в течение месяца, подтвержденное:

    • клинической картиной и отрицательными результатами микологического исследования.

     

    При отомикозе на фоне беременности - местные противогрибковые препараты.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    До начала медикаментозной терапии:

    • удаление или туширование 5-10% нитратом серебра полипов и грануляций,
    • послеоперационная обработка топическими противогрибковыми препаратами (нафтифин или хлорнитрофенол).

     

    3.3 Иное лечение

    Рекомендуется предвари­тельная тщательная очистка уха от патологического отделяемого:

    • выполняет только врач;
    • с помощью аттикового зонда и ватника, смо­ченного антимикотическим препаратом, или вакуум-экстрактора;
    • при наружном МО очистка передненижнего отдела;
    • при среднем МО полное удаление микотических масс из области перфо­раций барабанной перепонки;
    • при больших перфорациях промывание барабанной полости противогрибковые антисеп­тики - 0,01% раствором бензилдиметила [3-(миристоиламино)пропил] аммония хлорида моногидрата;
    • при микозе послеоперационной полости среднего уха для очистки неотимпанальной полости, особенно в зад­нем отделе, за шпорой используют противогрибковые антисептики.

     

    Не рекомендуется физиотерапевтическое воздействие.

    Ограничение воздействия вредных факторов внешней среды:

    • пыль,
    • газов,
    • нахождение в помещениях с повышенной влажность,
    • попадания воды в ухо.

     

    4. Реабилитация

    При ухудшающей качество жизни тугоухости:

    • слухопротезирование,
    • хирургическое лечение.

     

    5. Профилактика

    Диспансерный учёт оториноларинголога с осмотрами:

    • 1 раз в 3 месяца,
    • при благоприятном течении 1 раз в полгода в течение 2 лет.

     

    Устранение патогенетических факторов:

    • правильный туалет наружного слухового прохода;
    • коррекция гликемического профиля, общеукрепляющая терапия.

     

    Профилактика рецидивов ОМ:

    1. динамическое наблюдение б месяцев;
    2. курс профилактического лечения;
    3. один раз в неделю 4-6 недель смазывание кожи наружного слухового прохода антимикотическими препаратами.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Повторные посевы из уха до получения микробиологического подтверждения элиминации возбудителя.

    Курс антимикотической терапии 28 дней, независимо от положительной динамики.

    Не рекомендованы для местной терапии ОМ спиртсодержащие препараты:

    • раздражение наружного слухового прохода из-за длительного нахождения лекарства;
    • резкая боль и усиление отёка при попадании на слизистую оболочку барабанной полости;
    • усугубление мукозита;
    • появление грануляций.

     

    Рекомендует введение в наружный слуховой проход пропитанной лекарством турунды.

    Использование антимикотических препаратов в соответствии чувствительностью к ним.

    Рекомендовано комбинировать антимикотические препараты для местной терапии.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Грибкового отита 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Грибкового отита

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: