• 📕 Клинические рекомендации Гиперпролактинемия

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российская ассоциация эндокринологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови.

    Синдром гиперпролактинемии – симптомокомплекс на фоне гиперпролактинемии с наиболее характерным проявлением в виде нарушения функции репродуктивной системы.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Пролактин - полифункциональный гормон, участвующий в инициации и поддержании лактации, функционировании желтого тела, продукции прогестерона.

    Пролактин синтезируется и секретируется лактотрофами гипофиза.

    Контроль секреции пролактина:

    • нейромедиаторы
    • гормоны периферических эндокринных желез.

     

    Дофамин, вырабатываемый в гипоталамусе и поступающий в гипофиз по портальному тракту, тормозит секрецию пролактина.

    Гиперпролактинемия вне лактации в 60% случаев вызывается лактотрофными аденомами (пролактиномами).

    В редких случаях пролактиномы обусловлены синдромом множественных эндокринных неоплазий 1 типа или семейные изолированные.

    В некоторых случаях наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия.

    Пролактиномы составляют около 40 % всех аденом гипофиза.

    Размеры пролактиномы:

    • до 10 мм - микропролактинома;
    • более 10 мм - макропролактинома.

     

    Основные причины, способствующие развитию гиперпролактинемии:

    • физиологические состояния (коитус, физическая нагрузка, лактация, беременность, сон, стресс);
    • патологические состояния (нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, гипотиреоз, гранулематозные и инфильтративные процессы, облучение, киста кармана Ратке, повреждение ножки гипофиза);
    • опухоли (краниофарингиома, герминома, метастазы, менингиома, опухоль турецкого седла);
    • поражение гипофиза (акромегалия, лимфоцитарный гипофизит, плюригормональная аденома, пролактинома, травмы, оперативное вмешательство);
    • системные нарушения (травмы грудной клетки, опоясывающий лишай, ХПН, цирроз печени, эпилептический приступ, СПЯ, синдром ложной беременности);
    • фармакологические препараты (анестетики, антиконвульсанты, антидепрессанты, антигистамины, антигипертензивные препараты, агонисты ацетилхолина, наркотики, стимуляторы высвобождения катехоламинов, блокаторы дофаминовых рецепторов, ингибиторы синтеза дофамина, нейропептиды, нейролептики, опиаты, эстрогены и др.).

     

    1.3 Эпидемиология

    10 -30 случаев на 100 тысяч.

    У 5% женщин репродуктивного возраста.

    Микроаденомы гипофиза находят в 1,5-26,7% прижизненных биопсий.

    Гиперпролактинемия:

    • у 17% женщин с синдромом поликистозных яичников,
    • у 14% пациенток с вторичной аменореей.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    E22.1 – Гиперпролактинемия

     

    1.5 Классификация

    Классификация синдрома гиперпролактинемии [1]:

    1. Гиперпролактинемический гипогонадизм:

    пролактиномы:

    а) микроаденомы;

    б) макроаденомы;

     

    2. Гиперпролактинемия в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями:

    • гормонально-активные аденомы гипофиза;
    • гормонально-неактивные опухоли селлярной и параселлярной областей;
    • синдром «пустого» турецкого седла;
    • системные заболевания;
    • патология сосудов головного мозга;
    • лучевые, хирургические и другие травмирующие воздействия;
    • лимфоцитарный гипофизит.

     

    3. Симптоматическая гиперпролактинемия:

    • поражение периферических эндокринных желёз;
    • медикаментозная гиперпролактинемия;
    • нервно-рефлекторная гиперпролактинемия;
    • почечная, печеночная недостаточность;
    • наследственные заболевания;
    • алкогольная гиперпролактинемия;
    • психогенная гиперпролактинемия;
    • гиперпролактинемия профессиональных спортсменов.

     

    4. Внегипофизарная продукция пролактина.

    5. Бессимптомная гиперпролактинемия.

    6. Смешанные формы.

     

    2. Диагностика гиперпролактинемии

    2.1 Жалобы и анамнез

    Избыточная секреция пролактина приводит к нарушениям выброса ЛГ и ФСГ, и, как следствие, к гипогонадизму и бесплодию.

    Жалобы женщин:

    • выделения из молочных желез,
    • нарушения менструального цикла,
    • снижение полового влечения,
    • фригидность,
    • бесплодие.

     

    Жалобы мужчин:

    • снижение или отсутствие либидо и потенции,
    • уменьшение вторичных половых признаков,
    • бесплодие вследствие олигоспермии,
    • гинекомастия.

     

    Жалобы при макропролактиноме:

    • головная боль,
    • снижение остроты зрения.

     

    При сборе анамнеза уточнить:

    • текущую или проводимую ранее лекарственную терапию,
    • сопутствующие эндокринные и системные заболевания,
    • хроническую патологию печени, почек, органов половой системы,
    • травмы головы и шеи,
    • облучение головы и шеи,
    • хирургические вмешательства в гипоталамо-гипофизарной области.

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Оценка общего физического состояния
    • Роста и масса тела
    • Оценка вторичных половых признаков
    • Неврологический статус (для исключения нарушений полей зрения)
    • Следы внутривенных инъекций
    • Исследование щитовидной желез
    • Тщательный осмотр молочных (грудных) желез, сцеживание для выявления галактореи
    • Исключение травмы грудной клетки и опоясывающего лишая.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Двукратное исследование уровня пролактина в сыворотке крови (в мЕд/л):

    • более 5 000 - микроаденомы
    • более 10 000 - макроаденомы
    • менее 2 000 - неопухолевый генез.

     

    Не рекомендуется многократное измерение пролактина с помощью проб с:

    • тиролиберином,
    • леводопой,
    • домперидоном.

     

    При больших размерах аденомы гипофиза и умеренном повышении пролактина показано последовательное разведение сыворотки крови для исключения ложных результатов вследствие «HOOK» -эффекта.

    При асимптоматической гиперпролактинемии исключают феномен макропролактинемии:

    • преобладание полимерных димеров или комплексов молекул пролактина с IgG;
    • эффективный способ выявления - реакция преципитации с этиленгликолем.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    МРТ головного мозга - наиболее информативный метод:

    • после исключения вторичных причин гиперпролактинемии;
    • при первичном подозрении на опухоль;
    • исследование в режиме Т1 и Т2-взвешенных изображений с контрастным усилением.

     

    2.5 Иная диагностика

    Генетическое исследование:

    • отягощенный семейный анамнез,
    • сочетания с другими эндокринными заболеваниями,
    • агрессивное течение заболевания.

     

    Наследственные синдромы:

    • MEN1 (мутация гена MEN1)
    • Carney комплекс (мутация гена PRKAR1A)
    • семейные изолированные аденомы гипофиза с мутациями гена-супрессора AIP.

     

    Оценка:

    • функции щитовидной железы,
    • функции почек, печени,
    • приема лекарственных средств,
    • беременности.

     

    При подозрении на фармакологическую гиперпролактинемию - повторное определение уровня пролактина через 72 часа после отмены препарата.

    При стойкой гиперпролактинемии и невозможности полной отмены препарата - МРТ головного мозга для исключения опухоли гипоталамо-гипофизарной области.

     

    3. Лечение гиперпролактинемии

    3.1 Консервативное лечение

    Цели:

    • нормализация уровня пролактина;
    • уменьшение размеров опухоли;
    • устранение симптомов гипогонадизма и восстановление фертильности;
    • предотвращение рецидива опухоли.

     

    Показания к лечению для предотвращения роста опухоли и минимизации последствий:

    • симптоматическая гиперпролактинемия,
    • микро- или макропролактинома.

     

    Агонисты дофамина - метод выбора при гиперпролактинемии опухолевого генеза:

    • приоритет перед хирургическими методами и лучевой терапией;
    • патогенетическая терапия;
    • снижается синтез и секреция пролактина;
    • уменьшаются размеры аденомы.

     

    Зарегистрированные в РФ агонисты дофамина:

    Каберголин:

    • эрголиновый селективный агонист D2-рецепторов;
    • 1-2 раза в неделю;
    • начальная доза 0,25-0,5 мг/неделю с последующим увеличением до нормализации уровня пролактина;
    • средняя доза 1 мг/неделю, при резистентных пролактиномах - 3-4,5 мг/неделю;
    • наиболее эффективный препарат первой линии.

     

    Бромокриптин:

    • неселективный агонист дофаминовых рецепторов в головном мозге;
    • больше побочных эффектов;
    • начальная доза 0,625-1,25 мг/сутки;
    • терапевтический диапазон 2,5-7,5 мг/сутки.

     

    Хинаголид:

    • неэрголиновый селективный агонист дофаминовых рецепторов;
    • начальная доза 25 мкг/сутки с увеличением каждые 3-5 дней на 25 мкг;
    • среднесуточная доза около 75 мкг, максимальная - 300 мкг.

     

    Не показана медикаментозная терапия ввиду малой вероятности роста опухоли при микроаденоме с бессимптомным течением:

    • в пременопаузе при сохранении менструального цикла и полном отсутствии или I степени галактореи;
    • в пери-и постменопаузе без развития гипогонадизма.

     

    Основные критерии отмены медикаментозной терапии:

    • лечение более 2-х лет;
    • нормализация пролактина;
    • отсутствие аденомы на МРТ;
    • значительное уменьшение опухоли (более 50% от исходного или менее 10 мм);
    • беременность;
    • постменопауза;
    • возможность дальнейшего медицинского наблюдения.

     

    Динамический контроль уровня пролактина после отмены агонистов дофамина:

    • 1 раз в 3 месяца в течение 1 года
    • со 2 года до 5 лет ежегодно
    • МРТ при клинических признаках роста опухоли.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не метод выбора при ведении пациентов с пролактиномами.

    Показания к транссфеноидальной операции:

    • непереносимость высоких доз каберголина,
    • резистентность к другим препаратам группы.

     

    Рецидив после хирургического лечения:

    • редко при микропролактиномах
    • 80% при макропролактиномах
    • длительность безрецидивного периода индивидуальна, чаще менее 3-х лет.

     

    Показания к хирургическому лечению:

    • увеличение размеров опухоли на фоне оптимальной схемы лечения;
    • апоплексия гипофиза;
    • непереносимость терапии;
    • макропролактинома, резистентная к агонистам дофамина;
    • микроаденома, резистентная к агонистам дофамина, при планировании беременности;
    • компрессия зрительного перекреста, сохраняющаяся на фоне лечения;
    • пролактинома с кистозным компонентом, резистентная к лечению;
    • ликворея на фоне агонистов дофамина;
    • макроаденома при психическом заболевании и противопоказаниях к агонисту дофамина.

     

    3.3 Иное лечение

    Показания к лучевой терапии:

    • необходимость воздействия на остаточную ткань опухоли при невозможности радикальной операции;
    • непереносимость /резистентность к агонистам дофамина при агрессивной пролактиноме или пролактокарциноме.

     

    Лечение лекарственной гиперпролактинемии:

    • начинается с прекращения приема препарата;
    • при невозможности отмены или замены психотропного средства целесообразность агонистов дофамина обсуждается с психиатром;
    • при асимптоматической специфическое лечение не рекомендуется.

     

    Препараты эстрогенов или тестостерона:

    • при гипогонадизме,
    • снижении минеральной плотности костной ткани.

     

    При резистентных или частично резистентных пролактиномах до хирургического вмешательства рекомендуется увеличение доз агонистов дофамина до максимально переносимых.

    При непереносимости бромокриптина замена на каберголин или другой агонист дофамина.

     

    Критерии резистентности опухоли к лечению:

    • сохранение повышенного уровня биоактивного пролактина на фоне максимально переносимых доз агонистов дофамина
    • отсутствие уменьшения опухоли менее чем на 50% от исходного размера.

     

    Резистентность:

    • полная - отсутствие какого-либо значимого эффекта от агонистов дофамина;
    • частичная - снижение секреции без нормализации его уровня;
    • чаще у мужчин.

     

    Эхокардиография для исключения патологии клапанного аппарата:

    • при высоких начальных дозах агонистов дофамина (более 2 мг/неделю);
    • при стандартной дозе дольше 5 лет.

     

    Темозоломид - препарат выбора при пролактокарциноме.

    Злокачественная пролактинома:

    • метастазы в ЦНС и за ее пределами;
    • описано около 50 случаев;
    • об агрессивности свидетельствуют множественные митозы, ядерная атипия, положительные р53, Ki-67;
    • смертность в течение первого года более 40%;
    • прокарбазин, винкристин, цисплатин и этопозид малоэффективны.

     

    4. Реабилитация после гиперпролактинемии

    Специфической реабилитации не разработано.

    Мониторинг эффективности лечения индивидуален.

    Наблюдение включает:

    • измерение уровня пролактина, для коррекции терапии - через 1 месяц от начала;
    • МРТ головного мозга через 1 год;
    • МРТ через 3 месяца при макропролактиноме с повышенным уровнем пролактина на фоне лечения или при появлении новых симптомов;
    • консультация офтальмолога при макропролактиноме и признаках компрессии зрительного перекреста;
    • мониторинг сопутствующих заболеваний при необходимости:
    • вторичного остеопороза,
    • галактореи на фоне нормализации уровня пролактина,
    • при макроаденоме с развитием гипопитуитаризма.

     

    Динамическое наблюдение за уровнем пролактина после аденомэктомии:

    • 1 раза каждые 3 месяца в течение 1 года
    • со 2 года до 5 лет ежегодно.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение при гиперпролактинемии

    Специфических мероприятий не разработано.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Беременность и гиперпролактинемия

    Наиболее благоприятный фон для зачатия:

    • полная нормализация уровня пролактина
    • уменьшение размеров опухоли менее 10 мм.

     

    На фоне терапии агонистами дофамина целесообразно использование барьерной контрацепции.

     

    Хирургическое лечение до зачатия:

    • при микро- или макроаденомах, резистентных к агонистам дофамина;
    • при непереносимости медикаментозной терапии.

     

    Увеличение размера макропролактиномы:

    • во время беременности в 31%
    • после прегестационной операции или лучевого лечения в 2,8-4,3%.

     

    При подтверждении беременности рекомендована отмена агониста дофамина:

    • не отмечено увеличения частоты врожденных пороков или самопроизвольных выкидышей на фоне бромокриптина;
    • подтверждена безопасность применения каберголина;
    • хинаголид не следует назначать женщинам, планирующим беременность.

     

    У женщин с макропролактиномами, забеременевших на фоне агонистов дофамина, возможно продолжение медикаментозной терапии, особенно, при близком расположении опухоли к хиазме или кавернозным синусам.

     

    Ведение пациенток с пролактиномами во время беременности

    Пролактин возрастает с первого триместра и сопровождается гиперплазией и гипертрофией лактотрофов.

    Повышение уровня пролактина после отмены агонистов дофамина не отражает изменений размеров опухоли или её активности.

    У некоторых пациенток с пролактиномами возможно снижение уровня пролактина во время беременности.

    Наблюдение беременной:

    • не рекомендуется измерение уровня пролактина;
    • динамический контроль акушера-гинеколога, эндокринолога и офтальмолога;
    • при микроаденоме осмотр 1 раз в триместр;
    • при макроаденоме консультации 1 раз в месяц с обязательным осмотром офтальмолога и периметрией 1 раз в 2-3 месяца;
    • нецелесообразно рутинное МРТ турецкого седла без клинических признаков роста опухоли;
    • при подозрении на рост опухоли - МРТ головного мозга без контрастирования.

     

    При росте опухоли или прогрессировании симптоматики возобновляется терапия агонистами дофамина (бромокриптин, каберголин).

     

    Транссфеноидальная аденомэктомия во втором триместре:

    • при отсутствии ответа на медикаментозное лечение
    • прогрессивное снижение зрения.

     

    При прогрессировании оперативное лечение - альтернатива медикаментозному.

    Ограничение грудного вскармливания 6-12 месяцами.

     

    Ведение пациенток с пролактиномами в постменопаузе

    При микропролактиноме в постменопаузе возможна отмена терапии с дальнейшим динамическим контролем в течение 5 лет.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Гиперпролактинемии 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Гиперпролактинемии

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: