• 📕 Клинические рекомендации Герминогенные опухоли у мужчин

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Герминогенные опухоли – группа злокачественных опухолей, исходящих из герминативного эпителия.

     

    1.2 Этиология

    Причина четко не установлена.

    Повышении риска при экзогенной гиперэстрогении:

    • внутриутробная на фоне гестозов;
    • поступление с пищей фитоэстрогенов.

     

    Ассоциированные с возникновением ГО факторы:

    • крипторхизм (риск повышается в 5-10 раз);
    • бесплодие (в 10-20 раз);
    • синдром тестикулярной дисгенезии;
    • ГО у родственника первой степени родства (в 5-10 раз).

     

    1.3 Эпидемиология

    Герминогенные опухоли 0,5% от всех опухолей мужчин.

    В возрасте 20-25 лет самые частые ЗНО, как и лимфома.

     Локализация:

    • ≈90% в яичке
    • забрюшинное пространство
    • переднее средостение
    • головной мозг

     

    В РФ нет ГО внегонадной локализации.

    В 2012 году ГО в России:

    • 1 330 новых случаев;
    • 400 больных умерло.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры (C38):

    C38.1 Переднего средостения;

    C38.2 Заднего средостения;

    C38.3 Средостения неуточненной части;

    C38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

     

    Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):

    C48.0 Забрюшинного пространства;

    C48.8 Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

     

    Злокачественное новообразование яичка (C62):

    C62.0 Не опустившегося яичка;

    C62.1 Опущенного яичка;

    C62.9 Яичка неуточненное.

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Международная гистологическая классификация ВОЗ (2013)

    9061/3 Семинома, БДУ

    9062/3 Семинома, анапластическая

    9063/3 Сперматоцитарная семинома

    9064/2 Внутриканальцевые (интратубулярные) злокачественные зародышевые клетки

    9065/3 Герминогенная опухоль, несеминомная

    9070/3 Эмбриональный рак, БДУ

    9071/3 Опухоль желточного мешка

    9072/3 Полиэмбриома

    9073/1 Гонадобластома

    9080/0 Тератома, доброкачественная

    9080/1 Тератома, БДУ

    9080/3 Тератома, злокачественная, БДУ

    9081/3 Тератокарцинома

    9082/3 Злокачественная тератома, недифференцированная

    9083/3 Злокачественная тератома, промежуточная

    9084/0 Дермоидная киста, БДУ

    9084/3 Тератома со злокачественной трансформацией

    9085/3 Смешанная герминогенная опухоль

     

    1.6 Стадирование

    Стадирование по классификации TNM.

    Стадирование по классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG):

    • внегонадных опухолей забрюшинного пространства;
    • внегонадных опухолей средостения;
    • ГО IS стадии,
    • ГО II стадии,
    • ГО III стадии.

     

    1.6.1 Стадирование опухолей яичка по системе TNM7 (2009)

    Смотри оригинал документа

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Физикальный осмотр с пальпацией яичек.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развернутый клинический анализ крови
    • Развернутый биохимический анализ крови
    • АФП
    • ХГЧ
    • ЛДГ
    • Исследование свёртывающей системы крови
    • Анализ мочи

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    УЗИ яичек датчиком 7,5МГц

    КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

    КТ отчасти может заменить:

    • УЗИ органов брюшной полости
    • рентгенография ОГК в двух проекциях.

     

    МРТ головного мозга с контрастированием:

    • при ХГЧ свыше 50 000 мМЕ/мл;
    • при множественных метастазах в легких – высокий риск поражение ЦНС.

     

    Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

    Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.

     

    2.5 Иная диагностика

    Параметры гистологического исследования удаленного опухолевого препарата:

    1. гистологическое строение по классификации ВОЗ;
    2. размеры опухоли;
    3. рТ - лимфоваскулярная инвазия, распространение в rete testis, оболочки яичка, семенной канатик;
    4. рN - общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
    5. поражения края резекции семенного канатика;
    6. лечебный патоморфоз (после ХТ).

    Лечится как несеминомная ГО:

    • когда при повышении АФП гистологическое заключение указывает семиному;
    • ХГЧ более 200 мМЕ/мл позволяет заподозрить несеминомный компонент. 

     

    Биопсия здорового контралатерального яичка при его атрофии (объем

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Химиотерапия - комбинации цитостатиков:

    • цисплатин
    • этопозид
    • блеомицин
    • карбоплатин
    • ифосфамид
    • паклитаксел
    • гемцитабин
    • оксалиплатин

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Хирургическое лечения при разных стадиях:

    • орхофуникулэктомия (ОФЭ)
    • забрюшинная лимфаденэктомия
    • удаление опухоли средостения
    • резекция легких
    • резекция печени

     

    3.3 Лучевая терапия

    Лучевая терапия (дистанционная, стереотаксическая) редко рекомендуется при ГО.

     

    3.4 Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания

    3.4.1 I стадия (T1–T4N0M0, нормализация маркеров после ОФЭ)

    На первом этапе выполнение ОФЭ.

     

    Несеминомные ОГ

    Адъювантная ХТ:

    • ФР 50% рецидивов - лимфоваскулярная инвазия;
    • 1 курс ВЕР с 5-летней безрецидивной 97% и 99% общей выживаемости.

     

    Отказ от АХТ:

    • при возможности и желании пациента интенсивно наблюдаться;
    • при отказе от наблюдения - профилактическая нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НС-ЗЛАЭ).

     

    Семинома

    ФР рецидива:

    • первичная опухоль более 4 см,
    • инвазия в rete testis.

     

    После ОФЭ динамическое наблюдение по протоколу не менее 5 лет.

    При невозможности/нежелании наблюдения на выбор:

    • лучевая терапия на парааортальные лимфоузлы CОД 20Гр;
    • АХТ 1 курс карбоплатина AUC7 с предварительной консервацией спермы.

     

    3.4.2 Лечение распространенных стадий заболевания (II–III ст., все внегонадные)

    На первом этапе выполнение ОФЭ.

    Основным видом лечения - химиотерапия.

    Выбор терапии по прогностической классификации IGCCCG:

    • благоприятный прогноз - 3 курса ВЕР или 4 курса ЕР;
    • промежуточный и неблагоприятный прогноз - 4 курса BEP, альтернатива - 4 курса PEI.

     

    Зрелая тератома с нормальными АФП и ХГЧ:

    • радикальное хирургическое вмешательство,
    • химиотерапия не требуется.

     

    3.4.3 Принципы проведения химиотерапии

    ХТ каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.

    Возможна задержка очередного курса при наличии:

    • инфекции,
    • нейтропении менее 500/мкл,
    • тромбоцитопении менее 50 000/мкл.

     

    Профилактически Г-КСФ при наличии на предшествующем курсе ХТ:

    • фебрильной нейтропении,
    • нейтропении IV степени более 7 дней,
    • осложненной инфекцией нейтропении IV степени.

     

    Профилактическое применение антикоагулянтов в 1-й линии:

    • при метастазах более 3,5см в забрюшинных лимфоузлах;
    • неблагоприятный прогноз по IGCCCG.

     

    Редукция 1-го курса у пациентов в тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.

     

    Режимы первой линии химиотерапии

    ЕР:

    4 курса – благоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину),

    длительность курса – 21 день

    • этопозид 100 мг/м2 в/в, 40 мин1-5 дни
    • цисплатин 20 мг/м2 в/в, 1 час я на фоне гидратации 1-5 дни

     

    ВЕР:

    3 курса – благоприятный прогноз, 4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз,

    длительность курса – 21 день

    • блеомицин 30 мг в/в, 2-20 мин. 1,3,5 дни
    • этопозид 100 мг/м2 в/в, 40 мин. 1 -5 дни
    • цисплатин 20 мг/м2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни

     

    PEI:

    4 курса – промежуточный/ неблагоприятный прогноз (при противопоказаниях к блеомицину как альтернатива ВЕР),

    длительность курса – 21 день

    • этопозид 75 мг/м2 в/в, 40 мин. 1-5 дни
    • ифосфамид 1200 мг/м2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
    • цисплатин 20 мг/м2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
    • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни

     

    Режимы второй линии химиотерапии

    TIP:

    4 курса – предпочтительный режим второй линии,

    длительность курса – 21 день

    • ифосфамид 1500 мг/м2 в/в, 1-2 часа 2-5 дни
    • цисплатин 25 мг/м2 в/в, 1 час на фоне гидратации 2-5 дни
    • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 2-5 дни
    • паклитаксел#175 мг/м2 в/в, 3 часа 1 день
    • филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни

     

    VeIP:

    4 курса – стандартный режим второй линии,

    длительность курса – 21 день

    • ифосфамид 1200 мг/м2 в/в, 1-2 часа 1-5 дни
    • месна в/в, струйно перед, через 4 и 8 часов после ифосфамида 1-5 дни
    • цисплатин 20 мг/м2 в/в, 1 час на фоне гидратации 1-5 дни
    • винбластин 0,11 мг/кг в/в струйно 1,2 дни
    • филграстим 5 мкг/кг п/к 6-15 дни

     

    Режимы третьей линии химиотерапии

    TGO:

    4 курса,

    длительность курса – 21 день

    • паклитаксел 80 мг/м2 в/в, 1 час 1,8 дни
    • гемцитабин 800 мг/м2 в/в, 30 мин 1,8 дни
    • оксалиплатин 130 мг/м2 в/в, 2 часа 1 день

     

    GemOX :

    4 курса, длительность курса – 21 день

    • гемцитабин 1000 мг/м2 в/в, 30 мин 1,8 дни
    • оксалиплатин 130 мг/м2 в/в, 2 часа 1 день

     

    3.4.4 Лечение особых категорий больных

    А. Метастатическое поражение головного мозга

    На первом этапе 4 курса ВЕР или PEI.

    При полном эффекте ХТ в головном мозге дальнейшее лечение не показано.

    Локальные методы (лучевая терапия, хирургия):

    • не определено значение при резидуальных метастазах,
    • улучшают выживаемость при добавлении к 2-3 линии ХТ второй-третьей, но не 1-й линии.

     

    Б. Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности

    Высокая частота осложнений первого курса ХТ, особенно при хориокарциноме с ХГЧ от 50000мМЕ/мл:

    • распад опухоли;
    • кровотечение;
    • инфекция.

     

    Для стабилизации состояния пациента 1 курс ХТ:

    • редукция на 40-60% и дробное введение ЕР;
    • монотерапия карбоплатином AUC 7 с профилактикой Г-КСФ.

     

    После улучшения состояния пациента, обычно на первой неделе, ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.

     

    3.4.5 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии

    Обследование:

    • перед каждым курсом ХТ опухолевые маркеры;
    • по окончании ХТ – КТ исходных зон поражения.

     

    Несеминомные опухоли:

    • после ХТ остаточные образования более 1см рекомендуется удалить;
    • оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после ХТ;
    • при поражении нескольких анатомических областей удаление начинается с зоны максимального поражения;
    • при полном регрессе - наблюдение;
    • некроз или тератома в резецированной резидуальной опухоли – наблюдение;
    • при жизнеспособной злокачественной ткани в радикально резецированной опухоли - 2 курса TIP.

     

    Семинома:

    резидуальные метастазы <3см или полная регрессия – наблюдение;

    резидуальные метастазы >3см - ПЭТ-КТ через 8 недель после завершения ХТ:

    при повышенном РФП - хирургическое лечение,
    при отсутствии накопления - наблюдение.

     

    3.4.6 Лечение рецидивов герминогенных опухолей

    Перед ХТ рецидива необходимо исключить синдром «растущей зрелой тератомы» – появление или увеличение метастазов на фоне снижающихся/нормальных опухолевых маркеров.

    При синдроме «растущей зрелой тератомы»:

    • резекция метастазов;
    • при невозможности резекции - биопсия.

     

    ХТ рецидива:

    • оптимально - 4 цикла TIP: повышение выживаемости у 25% несеминомной и у половины с семиномой;
    • альтернатива - PEI и VeIP;
    • высокодозная ХТ не улучшает результаты, но может применяться в центрах, имеющих опыт ее проведения.

     

    Хирургическое удаление всей резидуальной опухоли:

    • после завершения ХТ;
    • при росте маркеров на ХТ и локализации опухоли в одной анатомической области;
    • бессмысленно при бурном прогрессировании с ростом ХГЧ;
    • при поздних рецидивах - более 2 лет после ХТ и возможности R0-резекции;
    • при невозможности резекции позднего рецидива – 2-я линия ХТ с последующей хирургией.

     

    4. Реабилитация

    По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

     

    5. Профилактика

    Профилактика и ранняя диагностика с привлечением профильных специалистов поздних осложнений химиотерапии:

    • сердечно-сосудистых заболеваний,
    • метаболического синдрома,
    • гипогонадизма,
    • инфертильности,
    • легочной токсичности и др.

     

    5.1 Наблюдение при I стадии несеминомы с динамическим наблюдением (без ХТ)

    Физикальный осмотр, опухолевые маркеры:

    • ежемесячно 1-й год,
    • каждые 2 месяца 2-й год,
    • каждые 3 месяца 3-й год,
    • каждые 4 месяца 4-й год,
    • каждые 6 месяцев 5-й год,
    • далее – ежегодно.

     

    УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

    • каждые 2 месяца 1-й год,
    • каждые 3 месяца 2-й год,
    • каждые 4 месяца – 3-й и 4-й годы,
    • далее ежегодно.

     

    Рентгенография ОГК - каждый второй визит.

     

    5.2 Наблюдение за пациентами после ХТ и при семиноме I стадии

    Физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

    • каждые 2–3 месяца 1-й год,
    • каждые 3 месяца 2-й год,
    • каждые 4 месяца 3-й и 4-й годы,
    • каждые 6 месяцев 5-й год,
    • далее ежегодно.

     

    Рентгенография ОГК – каждый второй визит.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Отсутствует.

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Гермиогенных опухолей у мужчин 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Гермиогенных опухолей у мужчин

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: