• 📕 Клинические рекомендации Аутоиммунный гепатит у детей

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Союз педиатров России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:

    • перипортальным гепатитом
    • гипергаммаглобулинемией
    • печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
    • положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.

    Основной фактор патогенеза АИГ - генетическая предрасположенность.

    Возможные пусковые (триггерные) факторы:

    • вирусы Эпштейн-Барр
    • вирус кори
    • вирус гепатитов А и С
    • лекарства (интерферон)

     

    Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.

     

    1.3 Эпидемиология

    АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:

    • распространённость 3-17 случаев,
    • заболеваемость 0,1-1,9 случаев.

     

    В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.

    Девочки и женщины 75 % больных.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

    К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

     

    1.5 Примеры диагнозов

    • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
    • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
    • Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
    • Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

     

    1.6 Классификация

    Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.

    АИГ 1-го типа:

    • у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
    • классический вариант;
    • более 90% всех случаев АИГ;
    • встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.

     

    АИГ 2-го типа:

    • антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
    • 3-4% всех случаев АИГ;
    • большинство больных дети от 2 до 14 лет;
    • может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
    • возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
    • более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
    • отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

     

    Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Обратить внимание на:

    • гепатомегалию или спленомегалию (при развитии цирроза печени);
    • лихорадку;
    • слабость, повышеннуюутомляемость;
    • боли в правом подреберье;
    • признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода;
    • аменорею;
    • телеангиэктазии;
    • внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)
    • отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.

     

    2.2 Физикальное обследование

    • измерение роста и массы тела;
    • измерение температуры;
    • состояние сердечно-сосудистой системы;
    • выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий;
    • гепато- или спленомегалии.

     

    У некоторых больных пальпаторная болезненность в правом подреберье

    Аутоиммунный гепатит:

    • характеризуется широким спектром клинических проявлений;
    • у 50-65% детей внезапное начало с симптомов, похожих на острый вирусный гепатит (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка);
    • возможно незаметное развитие с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в правом подреберье, незначительной желтухи;
    • начало с лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.) и поздней желтухой;
    • непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий;
    • улучшения самочувствия кратковременны без нормализации биохимических показателей.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Биохимический анализ крови:

    • повышение трансаминаз сыворотки крови в 5-10 раз и более;
    • билирубин повышен в 2 раза и более преимущественно за счет прямого;
    • γ-глобулины или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
    • щелочная фосфатаза в норме или слегка повышена;
    • ГГТ может повышаться;
    • норма α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина.

     

    Определение аутоантител:

    • у большинства ANA и/или SMA - при АИГ 1-го типа;
    • anti-LKM 1 - при АИГ 2-го типа;
    • серонегативность по антимитохондриальным антителам;
    • при клинике АИГ и серонегативных ANA, SMA, anti-LKM 1 необходимо протестировать на anti-SLA, anti-LC1, pANCA и др.

     

    Клинический анализ крови:

    • возможно повышение СОЭ (часто значительное);
    • умеренно выраженнаятромбоцитопения;
    • лейкопения реже;
    • анемия.

     

    Маркеры вирусных гепатитов – отрицательны.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    УЗИ печени и селезенки:

    • увеличение печени и реже селезенки,
    • признаки портальной гипертензии и цирроза печени.

     

    ЭФГДС при соответствующих жалобах или портальной гипертензии.

    Биопсия печени:

    • определение степени активности воспалительного процесса;
    • определение стадии заболевания;
    • исключение других нозологических форм.

     

    Гистологическая картина при АИГ:

    • перипортальный или перисептальный гепатитом (лимфоплазмоцитарная инфильтрация с/без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации).
    • не существует специфических гистологических признаков АИГ;
    • отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает АИГ;
    • портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки;
    • гранулемы редко;
    • иногда центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения;
    • при всех формах фиброз.

     

    2.5 Скрининг

    Скрининг не проводится из-за редкости заболевания и отсутствия надежных маркеров.

    АИГ включают в круг дифференциального диагноза при любом гепатите.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Патогенетическая иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), преднизолон или метилпреднизолон - препараты выбора.

    Добавление к ГКС азатиоприна:

    • повышение эффективности иммуносупрессии;
    • уменьшение дозы гормонов;
    • антипролиферативная активность.

     

    Иммуносупрессивная терапия у детей начинается сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клиники:

    • монотерапия преднизолоном 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут;
    • преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, со 2-й недели снижение преднизолона на 10 мг/сут, с 3-й недели - на 5 мг/сут до поддерживающих 10 мг/сут.

     

    Цель лечения -  полная биохимическая и морфологическая ремиссия.

    Полная биохимическая, серологическая и гистологическая регрессия у 30% пациентов.

    Отмена иммуносупрессоров:

    • после достижения биохимической ремиссии не ранее, чем через 24 мес;
    • перед отменой целесообразна биопсия печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений.

     

    Из-за высокой частоты рецидива обязательно динамическое наблюдение:

    • АЛТ и АСТ - 1 раз в 3 мес.,
    • иммунологические (γ-глобулины, IgG) – 1 раз в 6 мес.

     

    Констатация рецидива - повышение активности аминотрансфераз:

    • с/без клиники во время лечения;
    • в период снижения доз иммуносупрессоров;
    • на фоне полной отмены препаратов.

     

    Частота рецидива:

    • у 50% пациентов в течение 6 мес. после прекращения терапии;
    • у 80% через 3 года.

     

    Рецидив АИГ - возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующей поддерживающей терапией.

    Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии:

    • у 5-14% больных;
    • через 2 недели после начала лечения не улучшаются печеночные пробы и самочувствие;
    • кандидат на альтернативные методы терапии;
    • при неуклонном прогрессировании - трансплантация печени.

     

    Смена иммуносупрессоров:

    • недостаточный эффект;
    • плохая переносимость преднизолона и азатиоприна;
    • назначение 2,5-5 мг/кг/сут циклоспорина; будесонида; 0,05-0,1 мг/кг/сут такролимуса; 1–1,5 мг/кг/сут или 50 мг через день циклофосфамида.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Стремиться к ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к трансплантации печени:

    • с признаками цирроза печени (ЦП),
    • с печеночно-клеточной декомпенсацией,
    • с развитием гепатоцеллюлярной карциномы

     

    Основания для включения в лист ожидания:

    • появление признаков декомпенсации цирроза;
    • кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
    • резистентность к проводимой терапии на доцирротической стадии;
    • неуклонное прогрессирование на доцирротической стадии с множественными рецидивами или выраженными осложнениями терапии (остеопороз, АГ, язвы ЖКТ, СД, лейкопения).

     

    Признаки угрожающей печеночной недостаточности - нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

    Прогноз трансплантации:

    • 5-летняя выживаемость превышает 90%;
    • рецидив 10-35%.

     

    4. Реабилитация

    Не требуется

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    Первичная профилактика не разработана.

    Вторичная профилактика:

    • ранняя диагностика рецидива,
    • диспансерное наблюдение,
    • длительная иммуносупрессивная терапия.

     

    5.2 Ведение пациентов

    В специализированном стационаре:

    • диагностика и подбор иммуносупрессивной терапии;
    • регулярное контрольное обследование с оценкой эффективности терапии не менее 2 раз в год.

     

    Средняя длительность госпитализации от 14 до 28 дней.

    Наблюдение в ремиссии:

    • педиатр постоянно;
    • гастроэнтеролог (гепатолог) с маркерами активности АИГ - не реже 1 раза в 3 мес. 2 года;
    • с 3-го года наблюдение специалистами и лабораторный контроль каждые 6-12 месяцев.

     

    В период обострения:

    • врачебное наблюдение и лабораторное обследование не реже 1 раза в 10 дней;
    • госпитализация для коррекции терапии и стабилизации состояния.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Исходы и прогноз

    5-летняя выживаемость при АИГ без лечения 50%, 10-летняя - 10%.

    Факторы риска неблагоприятного течения:

    • поздняя диагностика,
    • высокая активность воспаления,
    • позднее начало лечения,
    • детский возраст,
    • генотип HLA DR3.

     

    При АИГ 2-го типа прогноз ухудшается:

    • более быстрое прогрессирование с исходом в цирроз печени;
    • эффективность иммуносупрессивной терапии значительно ниже.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Аутоиммунного гепатита у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Аутоиммунного гепатита у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: