• 📕 Клинические рекомендации Аскаридоз у детей

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2014

    Профессиональные ассоциации

    • Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО);
    • Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням».

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Аскаридоз – антропонозный геогельминтоз, вызываемый Ascaris lumbricoides, характеризуется:

    • поражением дыхательных путей
    • аллергическими реакциями в фазе миграции личинок
    • хроническим поражением ЖКТ при паразитировании половозрелых гельминтов
    • и другими осложнениями.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология

    Возбудитель Ascaris lumbricoides:

    • тип круглые черви Nemathelmintes
    • класс Nematoda
    • отряд Ascaridia
    • семейство Ascaridae.

     

    Гельминт:

    • раздельнополый
    • веретенообразной формы
    • тело покрыто толстой поперечно исчерченной кутикулой
    • самец меньше самки
    • длина самца 15-25 см, диаметр 2-4 мм, задний конец загнут крючком на брюшную сторону
    • длина самки 25-40 см, диаметром 3-6 мм, веретенообразное тело
    • продолжительность жизни взрослой особи около 1 года
    • выделение яиц самкой начинается через 3 месяца после инвазирования
    • репродукция завершается на 7-8 месяце жизни
    • за сутки самка откладывает до 245 тысяч яиц
    • оплодотворенные самцом яйца желтый или желто-коричневые, овальные или округлые, покрыты бугристой белковой оболочкой
    • для созревания яиц необходимы более 12°С, влажность почвы выше 8%, кислород

     

    Патогенез

    • проглатывание яиц
    • из яйца в тонкой кишке выходит личинка
    • личинка внедряется в стенку кишки
    • проникновение личинки в кровеносные капилляры
    • миграция по системе портальной вены через печень в нижнюю полую вену
    • выход в паренхиму легких через правые отделы сердца, легочную артерию и капилляры
    • вокруг личинки формируется эозинофильный инфильтрат
    • через 14 дней после фазы роста и линьки личинка по эпителию поднимается в ротоглотку и со слюной попадает в ЖКТ
    • в тонкой кишке рост гельминта до половой зрелости 70-75 суток.

     

    Своеобразие патологического процесса определяется:

    • сенсибилизацией продуктами метаболизма, линькой личинок и распадом погибших гельминтов;
    • воздействием мигрирующих личинок на ткани и кровеносные сосуды;
    • нарушением процессов пищеварения;
    • развитием гиповитаминозов;
    • токсическим воздействием факторов агрессии гельминтов;
    • присоединением бактериальной инфекции;
    • механическим воздействием гельминтов на стенку кишки и др.

     

    Стадии патогенеза аскаридоза и их характеристика

    Инвазирование:

    • входные ворота – ЖКТ
    • в тонкой кишке личинка выходит из яйца и внедряется в стенку.

     

    Миграция личинок:

    • сенсибилизация к продуктам метаболизма, поверхностным Ag личинок и продуктам их распада;
    • формирование иммунного ответа на инвазию;
    • геморрагии при повреждении легочных капилляров, возможно кровотечение или кровохарканье при массивной инвазии;
    • формирование вокруг личинок эозинофильных инфильтратов («летучие» инфильтраты Леффлера);
    • развитие аллергических реакций и токсических проявлений.

     

    Паразитирование взрослых аскарид в кишечнике:

    • механическое раздражение нервных окончаний тонкой кишки;
    • нарушение пищеварения из-за выделения антиферментных веществ;
    • нарушения перистальтики;
    • нарушение азотистого обмена;
    • формирование полигиповитаминозов (при недостаточном питании).

     

    Миграция взрослых аскарид в желудок, глотку, дыхательные пути:

    • формирование осложнений;
    • при атипичной миграции в придаточные пазухи носа вызывают синуситы;
    • в печени возможно присоединение бактериальной инфекции и развитие гнойных осложнений (абсцессы печени, гнойный холангит) или развитие желтухи и панкреатита;
    • обтурационная кишечная непроходимость.

     

    Формирование иммунного ответа и его особенности:

    • интенсивно формируется при миграции личинок в крови и легких;
    • кратковременный нестойкий, не защищающий от повторных заражений;
    • при частых повторных заражениях возможен протективный иммунитет, приводящий к гибели личинок в миграционной фазе.

     

    Клинические проявления аскаридоза зависят от интенсивности инвазии и фазы развития заболевания.

     

    Фазы аскаридоза

    Ранняя (миграционная, личиночная):

    • может протекать субклинически или бессимптомно;
    • острое начало при высокой интенсивности инвазии;
    • иногда высокий фебрилитет и озноб;
    • уртикарная экзантема, отеки Квинке;
    • боли в животе, диспепсия (тошнота, диарея);
    • респираторные симптомы (кашель, приступы удушья);
    • сухие и влажные хрипы при «летучих» эозинофильных инфильтратах;
    • на рентгенограммах легких – синдром Леффлера;
    • эозинофилия и умеренный лейкоцитоз в анализе крови;
    • возможен гранулематозный гепатит с нарушением пигментного обмена и цитолизом;
    • спленомегалия;
    • миокардиодистрофия;
    • пневмонии.

     

    Поздняя (кишечная, фаза паразитирования половозрелых аскарид):

    • может протекать субклинически или бессимптомно;
    • абдоминальный болевой синдром;
    • диспептические явления;
    • функциональные нарушения нервной системы: головные боли, головокружения, утомляемость, нарушение сна, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм;
    • возможно повышение секреции ТТГ с тиреоидным статусом из-за токсичности продуктов обмена аскарид и нарушения всасывания йода;
    • проявления вегетососудистой (нейроциркуляторной) дисфункции по гипотоническому типу;
    • может сохраняться умеренная эозинофилия 6-12%.

     

    1.3 Эпидемиология

    Человек - единственный хозяин:

    • промежуточный в раннюю фазу аскаридоза,
    • окончательный в позднюю фазу.

     

    Яйца аскарид:

    • в умеренном климате сохраняются под слоем снега и выдерживают до минус 20-25°С;
    • могут сохранять жизнеспособность 10 лет, в пресных водоемах – до года.

     

    Механизм заражения – фекально-оральный (гео-оральный).

    Пути передачи – пищевой (основной) и водный.

    Заражение при проглатывании яиц, содержащих инвазионную личинку.

    Факторы передачи - загрязнённые яйцами аскарид:

    • овощи, фрукты, зелень, ягоды
    • вода
    • руки.

     

    Сезон заражения аскаридозом:

    • в зоне умеренного климата - с апреля по октябрь
    • в зоне теплого влажного климата – круглый год.

     

    Аскариды участвуют в микст-инвазии:

    • власоглавов
    • остриц
    • лямблий.

     

    Структура заболеваемости

    • Часто встречающийся гельминтоз
    • Распространен во всех климатических зонах кроме районов вечной мерзлоты, пустынь и высокогорья.
    • Заражено более 1,4 млрд. в мире (ВОЗ), погибают до 100 тыс. ежегодно.
    • Преобладают дети дошкольного и школьного возраста.
    • В России по частоте второй после энтеробиоза.
    • Максимальный уровень зараженности аскаридами в РФ в 1995 году - 68 чел. на 100 тыс.
    • Стабильная заболеваемость с 2007 года - 35 чел. на 100 тыс.
    • Структура заболеваемости: 68% городские жители, сельские – 32%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Аскаридоз (В77): геогельминтоз, возбудителем, которого является Ascarislumbricoides

    B77.0 –Аскаридоз с кишечными осложнениями;

    B77.8 – Аскаридоз с другими осложнениями;

    B77.9 – Аскаридоз неуточненный.

     

    1.5 Классификация

    Клиническая классификация аскаридоза

    По типу:

    • типичный (манифестный)
    • атипичный (субклинический, бессимптомный)

     

    По фазе болезни:

    • ранняя
    • поздняя

     

    По тяжести:

    • легкая форма
    • среднетяжелая форма
    • тяжелая форма

     

    По наличию осложнений:

    без осложнений
    с кишечными осложнениями:

    • непроходимость,
    • перитонит,
    • аппендицит,
    • холангиогепатит,
    • механическая желтуха,
    • панкреатит;

     

    с внекишечными осложнениями:

    • гнойный холангит,
    • абсцессы печени,
    • гнойный плеврит,
    • синуситы,
    • абсцессы брюшной полости,
    • асфиксия и др.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Целенаправленно выявляют:

    • повышение температуры,
    • нарушения общего самочувствия (нарушение аппетита, сна),
    • аллергическая сыпь,
    • отеки подкожной клетчатки,
    • боли в животе,
    • диспептические явления (тошнота, расстройства стула, запоры);
    • кашель, выделение мокроты, приступы удушья.

     

    Подробно:

    • анамнез болезни;
    • контакты с почвой;
    • нарушение правил общей и личной гигиены.

     

    Измерение температуры тела утром и вечером:

    • субфебрилитет утром и в течение дня,
    • выше 380С и симптомы интоксикации – вероятны осложнения.

     

    Характер сыпи в миграционной фазе аскаридоза:

    • уртикарная экзантема;
    • зуд;
    • аллергические отеки подкожной клетчатки (отеки Квинке).

     

    Оценка эпиданамнеза:

    • употребление овощей, фруктов, зелени, ягод, обсемененных яйцами аскарид;
    • реже питье воды, содержащей яйца аскарид.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Внешний осмотр:

    • оценка общего состояния;
    • выявление признаков интоксикации;
    • оценка состояния кожи и слизистых;
    • оценка уровня питания;
    • состояние ССС и дыхательной систем, выявление изменений в легких;
    • болезненность при пальпации живота;
    • симптомы поражения желчного пузыря;
    • размеры печени и селезенки;
    • симптомы раздражения брюшины;
    • менингеальные симптомы;
    • осмотр мочи и фекалий.

     

    Особенности абдоминального болевого синдрома:

    • при непроходимости кишечника, перитоните, аппендиците - симптомы раздражения брюшины;
    • при панкреатите – опоясывающие боли, симптом Мейо-Робсона и др.

     

    Оценка выраженности диспепсического синдрома:

    • выраженные тошнота и отрыжка при холангите, холецистите и др. билиарной патологии;
    • метеоризм, флатуленция, диарея - синдром мальабсорбции.

     

    Оценка выраженности синдрома поражения дыхательных путей.

    Оценка состояния ЦНС для выявления осложнений аскаридоза.  центральной нервной системы

    Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и АД:

    • приступы слабости, головной боли в сочетании с тошнотой;
    • понижение АД при синдроме вегетососудистой дисфункции по гипотоническому типу.

     

    Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам

    Легкая степень тяжести:

    • нормальная температура или повышение до 37,5°С в течении 1-5 дней
    • синдром интоксикации отсутствует или незначителен в течении 1-5 дней
    • аллергия отсутствует или кратковременная аллергическая сыпь
    • абдоминальный болевой синдром отсутствует или незначительный и кратковременный
    • диспепсия отсутствует или незначительна - чередование запоров и полуоформленного стула, метеоризм
    • синдром поражения дыхательных путей отсутствует или небольшой кашель
    • астеноневротический синдром отсутствует или выражен незначительно
    • синдром вегетососудистой дисфункции по гипотоническому типу отсутствует
    • норма эозинофилов или повышение до 6-12%
    • кишечные или внекишечные осложнения отсутствуют.

     

    Средняя степень тяжести:

    • повышение температуры более 38,0°С в течение 6-8 дней
    • синдром интоксикации умеренной выраженности в течение 6-7 дней
    • аллергическая уртикарная экзантема, зуд кожи, отек Квинке
    • абдоминальный болевой синдром - периодические ноющие боли в эпигастрии, вокруг пупка, правой подвздошной области
    • диспепсия - периодически тошнота, отрыжка, метеоризм, флатуленция, диарея
    • синдром поражения дыхательных путей - сухой или влажный кашель со слизистой мокротой, клинические признаки локальных поражений легких
    • астеноневротический синдром - головные боли, утомляемость, нарушения сна, истерические припадки, раздражительность
    • синдром вегетососудистой дисфункции - приступы слабости, головной боли, тошноты, периодического понижения АД
    • умеренное повышение эозинофилов до 20%
    • кишечные осложнения отсутствую или внекишечные осложнения.

     

    Тяжелая степень:

    • повышение температуры более 39,0°С дольше 9 дней
    • синдром интоксикации ярко выражен и дольше 8 дней
    • уртикарная экзантема, упорный зуд кожи, рецидивирующие отеки Квинке
    • схваткообразные интенсивные и повторные боли в эпигастрии, вокруг пупка, правой подвздошной области
    • частые и выраженные диспепсические расстройства всех отделов ЖКТ
    • влажный кашель со слизистой или кровянистой мокротой, дыхательная недостаточность, признаки локальных поражений легких
    • головные боли, утомляемость, нарушения сна, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм
    • слабость, головная боль, головокружения, тошнота
    • постоянное понижение АД
    • эозинофилов свыше 20%
    • тяжелые кишечные и/или внекишечные осложнения.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    На этапе постановки диагноза

    Исследование гельминтов при спонтанном отхождении с фекалиями.

    Копрологическое исследование:

    • признаки нарушения переваривания и всасывания питательных веществ,
    • яйца гельминтов.

     

    Микроскопическое исследование кала на яйца аскарид информативно:

    • в позднюю фазу заболевания,
    • при клинике поражения ЖКТ,
    • при аллергических проявлениях.

     

    Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой:

    • эозинофилия,
    • лейкоцитоз,
    • нейтрофилез,
    • повышение СОЭ.

     

    Биохимическое исследование крови:

    • АЛТ,
    • АСТ,
    • щелочная фосфатаза,
    • билирубин,
    • амилаза,
    • С-реактивный белок.

     

    Микроскопическое исследование мокроты на личинки аскарид - в раннюю фазу при симптомах поражения респираторной системы.

    Молекулярно-генетический метод диагностики – ПЦР кала в поздней фазе аскаридоза.

    Микроскопическое исследование лаважной жидкости бронхов на личинки аскарид - только в раннюю фазу.

    Гистоморфологическое исследование пораженных тканей на личинки аскарид:

    • у пациентов с осложнениями аскаридоза,
    • полученных во время оперативных вмешательств или при биопсии материалов.

     

    Для диагностики смешанных форм и дифференциации - ИФА на специфические антитела токсокар, протозойных (амебиаза) и др.:

    • в раннюю и позднюю фазу аскаридоза,
    • возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

     

    В фекалиях ПЦР-диагностика ДНК возбудителей в позднюю фазу:

    • гельминтозов (дифиллоботриоза, тениозов и др.),
    • протозойных заболеваний (амебиаза, балантидиаза и др.),
    • смешанных форм заболевания.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенологическое исследование легких при клинике их поражения – информативно в раннюю фазу.

    УЗИ органов брюшной полости при типичной (манифестной) форме - информативно в позднюю фазу.

    Обзорная рентгенограмма брюшной полости при подозрении на острую хирургическую патологию - информативно в позднюю фазу.

    Лапароскопия при подозрении на абсцессы в брюшной полости.

    КТ, МРТ при клинике гнойных осложнений аскаридоза.

    Дифференциальная диагностика

    В раннюю фазу:

    • токсокароз
    • бронхит
    • пневмония
    • туберкулез легких
    • новообразования легких и средостения
    • острые кишечные инфекции
    • аллергические заболевания
    • гепатит.

     

    В поздней фазе:

    • другие паразитарные заболевания с поражением ЖКТ (амебиаз, балантидиаз, дифиллоботриоз, тениозы и др.)
    • функциональные заболевания органов пищеварения
    • хроническая гастродуоденальная патология
    • воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
    • острые кишечные инфекции
    • острая хирургическая патология брюшной полости (аппендицит, непроходимость и др.)
    • аллергические заболевания
    • нейроциркуляторная дисфункция
    • органические и инфекционные заболевания нервной системы.

     

    3. Лечение

    Выбор метода лечения зависит:

    • от клинической картины,
    • степени тяжести заболевания,
    • наличия осложнений.

     

    Лечение:

    • режим
    • диета (№4 по Певзнеру)
    • медикаментозные методы
    • средства этиотропной терапии
    • средства симптоматической терапии
    • средства нормализации кишечного микробиоценоза
    • немедикаментозные методы
    • физические методы снижения температуры
    • физиотерапевтические методы 

     

    Показания к госпитализации

    Амбулаторное лечение детей с неосложненными формами легкого течения.

    Госпитализация в инфекционные отделения:

    • развитие осложнений
    • безуспешность лечения
    • невозможность амбулаторного лечения
    • при среднетяжелой и тяжелой формах
    • по эпидемическим показаниям при легком течении.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Этиотропная терапия

    Цели:

    • эрадикация личинок и взрослых аскарид;
    • снижение тяжести заболевания;
    • уменьшение риска развития осложнений.

     

    Этиотропная (противопаразитарная) терапия

    Альбендазол:

    • взрослым и детям с 3 лет (от 60 кг) 400 мг однократно или в 2 приёма;
    • при массе менее 60 кг 15мг/кг/сут в 2 приёма;
    • за час до еды или через 1,5 часа после небольшого количества легкоусвояемой пищи.

     

    Мебендазол 3 дня:

    • взрослым и детям старше 10 лет 100 мг 2 раза в сутки;
    • детям 2-10 лет 25-50 мг по 2 раза в сутки.

     

    Пирантел однократно (10 мг/кг) вечером вовремя или после еды:

    • суспензия детям с 6 мес. до 2 лет 2,5 мл (125 мг);
    • суспензия детям 2 - 6 лет 5 мл (250 мг);
    • таблетки детям 3 - 6 лет 250 мг;
    • таблетки детям 6 - 12 лет 500 мг;
    • таблетки детям с 12 лет и взрослым с массой до 75 кг 750 мг;
    • таблетки взрослым с массой более 75 кг 1000 мг.

     

    Повторный курс через 2-3 недели при отсутствии эффекта.

     

    Патогенетическая терапия

    Цель:

    • уменьшение интоксикации;
    • устранение синдрома лихорадки;
    • коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
    • устранение аллергических проявлений;
    • устранение диспепсических нарушений;
    • устранение абдоминального болевого синдрома;
    • купирование синдрома поражения дыхательных путей;
    • уменьшение выраженности астеноневротического синдрома;
    • антибактериальная терапия бактериальных осложнений.

     

    При дегидратации и неэффективности пероральной регидратации при тяжелой форме с осложнениями в/в капельно:

    • Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид
    • Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид  
    • Меглюмина натрия сукцинат
    • Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]
    • Декстроза

     

    Дезинтоксикация и коррекция электролитных нарушений при среднетяжелой и тяжелой форме с осложнениями в/в капельно:

    • Натрия хлорид  
    • Калия хлорид

     

    Системные глюкокортикостероиды при тяжелой форме аскаридоза, с выраженной аллергией:

    • Преднизолон
    • Дексаметазон

     

    В раннюю фазу при тяжелой форме с аллергическими осложнениями детям с 6 мес. внутрь:

    • производные пиперазина (цетиризин)

     

    Коррекция нарушений микробиоценоза в позднюю фазу - пробиотики внутрь.

    Устранение симптомов дисфункции кишечника в позднюю фазу, дисбиозе - адсорбенты:

    • Смектит диоктаэдрический
    • Лигнин гидролизный

     

    Купирование абдоминального болевого синдрома в позднюю фазу:

    • Дротаверин
    • Папаверин

     

    Купирование диспепсии:

    • Метоклопрамид в/м
    • Домперидон внутрь

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При осложнениях (острая кишечная непроходимость).

     

    4. Реабилитация

    В медицинских организациях государственной системы здравоохранения.

    Санаторно-курортное лечение по профилю патологии.

    Медицинский отвод от вакцинации реконвалесцентам:

    • при легкой и среднетяжелой форме на 1 месяц;
    • при тяжелой форме на 3 мес.

     

    Медицинский отвод от занятий физ-рой:

    • при среднетяжелой форме на 1 мес.,
    • при тяжелой форме на 3 мес.

     

    5. Профилактика

    • Больной не требует изоляции.
    • После этиотропной терапии без ограничений допускают в образовательную организацию.
    • Мероприятия в очаге не проводят.
    • Карантинно-изоляционные мероприятия для контактных лиц не организуют.
    • Специфическая профилактика не разработана.

     

    Длительность диспансерного наблюдения 3 мес.

    Обязательны контрольные обследования педиатром или инфекционистом:

    • 1-й месяц после выздоровления - 2 раза;
    • до истечения 3-х месяцев - 1 раз.

     

    Необходимые исследования при диспансерном наблюдении:

    клинический анализ крови:

    • в период наблюдения,
    • при снятии с учета;

     

    паразитологическое исследование фекалий:

    • через 1 месяц после этиотропной терапии,
    • при кишечных расстройствах,
    • при снятии с учета;

     

    копрологическое исследование:

    • при кишечных расстройствах,
    • при снятии с учета.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Отрицательно влияют на исход, тяжесть и развитие осложнений:

    • позднее обращение;
    • отсутствие противопаразитарного лечения;
    • неадекватные дозы противопаразитарных препаратов;
    • неправильные схемы противопаразитарной терапии;
    • неадекватное патогенетическое лечение.

     

    Осложненное течение обусловлено:

    • присоединением вторичной бактериальной инфекции,
    • токсическим воздействием на ЦНС,
    • механическими повреждениями дыхательного и пищеварительного трактов.

     

    Осложнения аскаридоза

    С высоким риском развития - до 10-15% случаев:

    • «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких,
    • нейроциркуляторная дисфункция по гипотоническому типу,
    • функциональная гастроэнтерологическая патология.

     

    Со средним риском - 5-10%:

    • пневмонии,
    • полигиповитаминозы,
    • истерические припадки,
    • панкреатит,
    • холангит.

     

    С низким риском - не более 3-5%:

    • органы дыхания (гнойный плеврит, асфиксия);
    • ССС (миокардиодистрофия);
    • ЖКТ (гранулематозный гепатит, холангиогепатит, механическая желтуха, сепсис, абсцессы брюшной полости, обтурационная кишечная непроходимость);
    • ЦНС (эпилептиформные судороги).

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Аскаридоза у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Аскаридоза у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: