• 📕 Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ 


    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение

    3.1 Мероприятия по изменению образа жизни
    3.2 Медикаментозная терапия
    3.3 Особенности лечения артериальной гипертонии в отдельных клинических ситуациях
    3.4 Рефрактерная артериальная гипертония
    3.5 Неотложные состояния

    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

     

    1.1. Определение

    Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

    Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин.

    Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии».

    Среди всех форм АГ распространенность свыше 90%.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.

    Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате:

     

    1. Гиперактивации симпатической нервной системы

    Пути передачи возбуждения:

    • гипофизу и гипоталамусу - выделение вазопрессина
    • по преганглионарным волокнам надпочечникам - выделение катехоламинов (норадреналин) и серотонина
    • по симпатическим волокнам - сосудам

     

    2. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гуморальные)
    3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гуморальная система почек, ангиотензиназы и др.)

     

    1.3. Эпидемиология

    АГ - ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. На болезни системы кровообращения (БСК) приходится более 55% смертей.

    Распространенность АГ:

    • 30-45% взрослых (зарубежные)
    • 40% (российские): мужчины 47%; женщины – около 40%

     

    1.5. Классификация

    Оптимальное – меньше 120/80 мм рт.ст.

    Нормальное -120-129 и/или 80-84

    Высокое нормальное130-139 и/или 85-89

    Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – больше 140 и меньше 90

    АГ:

    1 степени - 140 – 159 и/или 90 – 99

    2 степени - 160 – 179 и/или 100 – 109

    3 степени – выше 180 и/или выше 110

     

    Для диагностики АГ пороговые уровни АД

    Самоконтроль (СКАД) ≥135 и/или ≥85

    Офисное - ≥140 и/или ≥90

    Амбулаторное:                                            

    Суточное ≥130 и/или ≥80

    Дневное ≥135  и/или ≥85

    Ночное   ≥120   и/или ≥70

     

    2. ДИАГНОСТИКА

    Диагноз АГ - после двукратного измерении АД на нескольких приемах

    2.1. Анамнез

    2.2. Физикальное обследование

    2.3. Лабораторная диагностика:

    • ОАК
    • ОАМ
    • глюкоза плазму натощак
    • общий холестерин (ОХС)
    • холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
    • холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
    • триглицериды (ТГ)
    • калий и натрий крови
    • клиренс креатинина крови
    • скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
    • мочевая кислота в крови

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    Оценка состояния ПОМ

    Сердце:

    • ЭКГ и ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого),
    • ЭКГ-тест с нагрузкой при нарушениях ритма,
    • стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфия миокарда при изменении нагрузочного ЭКГ-теста

    Сосуды:

    • Дуплексное сканирование (толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий ≥ 0,9 мм, атеросклеротические бляшки в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных),
    • Скорость пульсовой волны (жесткость стенки)
    • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 при периферическом атеросклерозе

    Почки:

    • УЗИ (аномалии)
    • микроальбуминурия (МАУ)
    • протеинурия

    Глазное дно – при рефрактерной и тяжёлой АГ

    Рентгенография органов грудной клетки (дилатация ЛЖ и застой в малом круге)

    КТ и МРТ головного мозга (подозрение на инсульт в анамнезе)

     

    Самоконтроль АД (СКАД):

    • коррелирует с ПОМ лучше клинического АД,
    • прогностическая ценность сопоставима с суточным мониторингом,
    • повышает приверженность терапии

     

    Суточное мониторирование АД (СМАД):

    • более связано с ПОМ, чем клиническое АД,
    • точнее оценивает эффект терапии,
    • определяет суточный ритм АД
    • расхождения

     

    При интерпретации СМАД - по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью).

    Показания к СМАД и СКАД:

    • «гипертония белого халата»
    • «маскированная» АГ
    • истинная и ложная рефрактерная АГ
    • АГ 1 степени по клиническому АД
    • высокое клиническое АД без ПОМ и при низком СС-риске
    • нормальное клиническое АД при ПОМ и высоком СС-риске
    • Высокое нормальное клиническое АД
    • Повышение АД у беременной
    • Значительные колебания клинического АД на приёмах
    • Гипотония вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная
    • Гипотония дневного сна

     

    Специфические показания к СМАД:

    • Значимое расхождение клинического АД и СКАД
    • Оценка вариабельности АД
    • Оценка суточного ритма АД
    • Подозрение на АГ ночную

     

    2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

    Факторы риска (ФР):

    • Пол мужской
    • Возраст старше 55 (муж), старше 65 (жен)
    • Курение
    • Дислипидемия
    • ОХС>4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
    • ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
    • ХС ЛПВП: муж <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), жен <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
    • ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
    • Глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)
    • Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 - 11,0 ммоль/л
    • ИМТ ≥30 кг/м2
    • Абдоминальное ожирение (талия): муж ≥102 см, жен ≥88 см
    • Семейный анамнез ССЗ: муж
    • Пульсовое давление ≥60 мм рт.ст.
    • Признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм; Корнельский показатель ≥ 28 мм (муж), ≥ 20 мм (жен), Корнельское произведение >2440 мм)
    • Комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм или бляшки в сосуде
    • Скорость пульсовой волны >10 м/сек
    • Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления <0,9
    • Хроническая болезнь почек 3-4 стадии (рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 или клиренс креатинина или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2)
    • Микроальбуминурия 30–300 мг/л или отношение альбумина к креатинину 30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль
    • Сахарный диабет
    • Цереброваскулярная болезнь
    • ХИБС
    • Сердечная недостаточность 2-3 стадии по Василенко-Стражеско
    • Тяжелая ретинопатия

     

    Стратификация риска у больных артериальной гипертонией:

    • Низкий риск ССЗ: АГ 1 ст + нет ФР
    • Средний риск: АГ 2 ст + нет ФР; АГ 1 ст + до 2 ФР;
    • Высокий риск: АГ 3 ст + нет ФР; АГ 2 и 3 ст + 2 ФР; АГ любая + более 3 ФР; АГ 1 и 2 ст +ПОМ субклин, ХБП 3ст или СД
    • Очень высокий риск: АГ 3 ст + ПОМ субклин, ХБП 3ст или СД; любая АГ + ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска

     

    2.6 Формулировка диагноза (Примерная схема)

    ГБ

    стадия

    Степень АГ

    Дислипидемия/ Атеросклероз/ПОМ

    Риск ССЗ

     

    3. ЛЕЧЕНИЕ

    Цель - снижение риска осложнений:

    • АД целевого уровня
    • Модификация факторов риска;
    • Профилактика и замедление скорости прогрессирования ПОМ
    • Лечение ССЗ, ЦВБ, ХБП

     

    Антигипертензивная терапия (АГТ) назначается при:

    • АГ 1 степени с низким и средним риском при стойком АД на фоне модификации образа жизни;
    • АГ 2 и 3 степени с любым риском;
    • высоком и очень высоком риске;
    • САД 140–159 мм рт.ст. при хорошей переносимости больными до 80 лет;
    • САД ≥160 мм рт.ст. у стариков (целевое АД 140 – 150 мм рт. ст.);
    • СД, ХБП, после ТИА и инсульта

     

    Не рекомендуется АГТ:

    • высокое нормальное АД
    • молодым с изолированным САД на плечевой артерии (только изменение образа жизни)

    Этапность снижения АД при плохой переносимости: 2-4 недели снижение на 10-15% от исходного уровня с недельным перерывом для адаптации к достигнутому АД.

     

    3.1. Мероприятия по изменению образа жизни

    • Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки
    • Ограничение алкоголя
    • Диета с уменьшением животных жиров, увеличение калия и кальция
    • Нормализация веса
    • Увеличение физической активности (не менее 30 минут в неделю ходьба, бег трусцой, велопрогулки, плавание, фитнесс)
    • Отказ от курения

     

    3.2. Медикаментозная терапия

    3.2.1. Выбор антигипертензивного препарата

    Основные классы АГП (стартовая, поддерживающая, моно- и комбинированная) и абсолютные противопоказания к использованию:

    1. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): беременность, гиперкалиемия, стеноз обеих почечных артерий.
    2. антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА): беременность, гиперкалиемия, стеноз обеих почечных артерий.
    3. блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК)

    • дигидропиридиновые: нет противопоказаний
    • недигидропиридиновые: AV-блокада 2-3 ст, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ.

    4. бета-адреноблокаторы (ББ): AV-блокада 2-3 ст, бронхиальная астма
    5. диуретики

    • тиазидные: подагра
    • антагонисты альдостерона: гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность

     

    Дополнительные классы АГП (комбинированная терапия):

    1. агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР),
    2. прямые ингибиторы ренина (ПИР)
    3. альфа-адреноблокаторы (ААБ)

     

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

    • Активны для кардио-, нефропротекции и снижения риска ССО, улучшают прогноз ХСН.
    • Максимальный результат при повышении активности РААС, с феноменом «ускользания» эффекта из-за переключения с АПФ-зависимого пути на химазный.
    • Вызывают деградацию брадикинина, что усиливает эффект, но приводит к нежелательным последствиям: сухой кашель и ангионевротический отёк.
    • Не следует использовать при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке.

     

    Антагонисты рецепторов ангиотензина (БРА)

    • Активны для кардио- и нефропротекции, снижения риска ССО, улучшают прогноз ХСН.
    • Эффект не зависит от активности РААС, пола и возраста пациента.
    • Наибольшая приверженность к лечению за счет меньшего числа побочных эффектов - кашель.
    • Не следует использовать при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке.

     

    Блокаторы кальциевых каналов (АК)

    Подгруппы АК:

    1. дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) - выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, без влияния на проводящую систему сердца и значимого снижения сократительной функции миокарда;
    2. фенилалкиламины (верапамил) - отрицательное ино- и дромотропное действие;
    3. бензотиазепины (дилтиазем) - отрицательное ино- и дромотропное действие

    • Все АК не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
    • Оказывают антиангинальное и органопротективное действие.
    • Тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшая риск развития инсульта.
    • Значимо замедляют прогрессирование атеросклероза сонных артерий и ГЛЖ.
    • Препараты первого выбора при ИСАГ.
    • Недигидропиридиновые АК противопоказаны при AV-блокаде 2-3 степени, ХСН, сниженной ФВ ЛЖ.

     

    Бета-адреноблокаторы (ББ)

    Снижают частоту и силу сердечных сокращений (бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небиволол). Уменьшают секрецию ренина.

    • Рекомендуются при сочетании АГ со стенокардией, ИМ в анамнезе, ХСН и тахиаритмией.
    • Не рекомендуются при МС и высоком риске СД из-за нарушения углеводного и липидного обмена.
    • В сравнении с другими группами менее эффективны в профилактике инсульта.
    • Противопоказаны при AV-блокаде 2-3 степени и бронхиальной астме

     

    Диуретики тиазидные (ТД)

    • Сопоставимы по эффективности с ИАПФ, БРА, АК и ББ. (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид).
    • Высокие дозы ТД (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сут) негативно влияют на углеводный, липидный, пуриновый обмены и снижают уровень калия в плазме крови.
    • Низкие дозы ТД (гидрохлоротизид 12,5-25 мг /сут, индапамид 1,25-2,5 мг/сут) метаболически нейтральны, рекомендованы для комбинации с БРА или ИАПФ, в том числе при СД и МС.
    • Противопоказаны при подагре.

     

    Другие диуретики

    • Антагонисты альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) - препараты третьей или четвертой линии лечения.
    • Спиронолактон оказывает положительный эффект при ХСН и рефрактерной АГ.
    • Эплеренон может использоваться как альтернатива спиронолактону.
    • Абсолютно противопоказаны при острой и хронической почечной недостаточности.

     

    Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)

    Моксонидин уменьшает активность симпатической нервной системы, снижая АД и ЧСС.

    • Уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.
    • Позитивно влияет на углеводный и липидный обмены, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП.
    • Повышает чувствительность тканей к инсулину и снижает его уровень.
    • Рекомендуется при АГ с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ, БРА, АК.
    • Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, брадикардии

     

    Прямые ингибиторы ренина (ПИР)

    Алискирен подавляет РААС.

    • Кардиопротективный и нефропротективный эффекты.
    • Рекомендуется в комбинации с ТД и не тиазидными, АК, ББ.
    • Не разрешена комбинация с ИАПФ, БРА у пациентов с СД и/или сниженной функцией почек.

     

    Альфа-адреноблокаторы (ААБ)

    • Доксазозин и празозин - третий или четвертый препарат в комбинации.
    • Улучшают углеводный и липидный обмены.
    • Повышают чувствительность тканей к инсулину.
    • Улучшают почечную гемодинамику.
    • Вызывают постуральную гипотензию, поэтому ограничены для применения у пожилых и при диабетической нейропатии.

     

    3.2.2. Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

    Монотерапия

    • Для пациентов с низким или средним риском ССО на старте лечения.
    • Повышение дозы при неэффективности усугубляет побочные реакции.
    • При отсутствии эффекта - переход на комбинированную терапию,

     

    Комбинированная терапия

    • Возможность физиологического и фармакологического синергизма препаратов разных классов, подавление контррегуляторных механизмов повышения АД.
    • У больных с очень высоким исходным АД или высоком риске ССЗ рекомендуется комбинация двух препаратов.
    • Предпочтительны комбинации двух препаратов фиксированных доз в одной таблетке.
    • При неэффективности комбинации 2-х препаратов (15-20%) переход на три и более АГП.
    • При рефрактерной АГ при добавлении нового препарата неэффективный отменяется.
    • Для длительной АГТ рекомендуется использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме.

     

    Комбинации двух АГП

    Рациональные

    Возможные

    Нерациональные

    ИАПФ + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + диуретик; БРА + АК, АКдигидропирид + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик (гидрохлоротиазид 6,25 мг/сут) дигидропирид АК + недигидропирид АК ИАПФ + ББ БРА + ББ ББ + АК недигидропирид ИАПФ + Ка-сберегающий диуретик ББ + препарат центрального действия, сочетание блокаторов РААС: ИАПФ, БРА, ПИР

     

    Рекомендуемые комбинации из трёх АГП:

    • ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ;
    • ИАПФ + АК + диуретик;
    • ИАПФ + диуретик + ББ;
    • БРА + дигидропиридиновый АК + ББ;
    • БРА + АК + диуретик;
    • БРА + диуретик + ББ;
    • дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

     

    3.4. Особенности лечения артериальной гипертонии в отдельных клинических ситуациях

     

    3.4.1. Гипертония «белого халата»

    После тщательного динамического наблюдения - изменение образа жизни.

    Медикаментозная терапия - при высоком риске ССЗ, обусловленном метаболическими нарушениями или бессимптомным ПОМ.

     

    3.4.2. «Маскированная» («амбулаторная», «рабочая») гипертония

    Сочетание изменения образа жизни с АГП.

     

    3.4.3. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста

    • САД более сильный прогностический признаком развития ССЗ, чем ДАД.
    • При САД ≥160 мм рт.ст. показано поэтапное снижение до 140 – 150 мм рт.ст.
    • У больных моложе 80 лет при удовлетворительном общем состоянии использование АГП целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., при хорошей переносимости терапии целевой уровень САД
    • При дисциркуляторной энцефалопатии II-III степени, после инсульта с выраженными остаточными явлениями, возможно снижение САД до 140-150 мм рт.ст.
    • Во избежание кардиальной и церебральной ишемии нижняя граница АД 110-115/70-75 мм рт.ст.
    • У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать до 140-150 мм рт.ст. при удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья.
    • Лечение следует начинать с изменения образа жизни, включая ограничение потребления поваренной соли и снижение веса.
    • Разрешены все группы, но предпочтительны ИАПФ/БРА, АК и ТД.
    • При ИСАГ предпочтительны АК и ТД.

     

    3.4.4. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста

    • Изолированное повышение ДАД имеет более неблагоприятное прогностическое значение, поэтому рекомендуется АГТ, особенно при наличии ФР.
    • При повышении САД и нормальных ДАД

     

    3.4.5. Артериальная гипертония у больных с метаболическим синдромом

    • Изменение образа жизни со снижением веса и повышением физической активности. Медикаментозное (орлистат) или хирургическое лечение ожирения.
    • Рекомендуются препараты, не ухудшающие чувствительность к инсулину - блокаторы РАС и АК.
    • ББ (кроме вазодилатирующих) и диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, предпочтительно в комбинации с ИАПФ и БРА.
    • Не рекомендуется назначать комбинацию ББ и диуретика, так как оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

     

    3.4.6. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом

    • Уменьшение веса помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину.
    • Необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию.
    • Учитывая большой риск возникновения ортостатической гипотонии необходимо дополнительно контролировать АД в ортостазе (положении стоя).
    • Целевое значение САД
    • Можно использовать все классы АГП, но предпочтительны блокаторы РАС, особенно при протеинурии или микроальбуминурии.
    • Наиболее эффективны для профилактики и лечения диабетической нефропатии БРА/ИАПФ, но назначение двух блокаторов РАС одновременно, включая алискирен, противопоказано.
    • Препараты первого выбора - БРА или ИАПФ, особенно при протеинурии или микроальбуминурии, т.к. для них доказан наибольший ренопротективный эффект.
    • В качестве комбинированной терапии к блокаторам РАС целесообразно добавлять АК, АИР, низкие дозы ТД, ББ.

     

    3.4.7. Артериальная гипертония у больных с цереброваскулярной болезнью

    • В первую неделю после ОНМК антигипертензивное вмешательство не рекомендуется, независимо от уровня АД, при очень высоких значениях САД следует действовать по ситуации.
    • При анамнезе ТИА или инсульта и САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст. рекомендуется АГТ, целевые значения САД
    • При АГ с ЦВБ давление снижается ступенчато из-за нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга.
    • Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы, обеспечивающие эффективное снижение АД.
    • В пожилом и старческом возрасте с ИСАГ установлено некоторое преимущество АК.

     

    3.4.8. Артериальная гипертония у больных с ишемической болезнью сердца

    • Целевое САД
    • Пороговое ДАД 70-75 мм рт. ст., дальнейшее снижение АД может сопровождаться ухудшением течения ИБС.
    • После недавнего инфаркта миокарда рекомендуются бета-блокаторы.
    • При других проявлениях ИБС можно назначать любые АГП, но предпочтительны ББ, АК, купирующие стенокардию.
    • При стабильной стенокардии препараты выбора - ББ, АК, рациональные комбинации АГП.
    • У больных АГ, перенесших ИМ, раннее назначение ББ, ИАПФ и в меньшей степени БРА уменьшает риск смерти.
    • Доказана эффективность применения антагонистов альдостерона для лечения АГ после ИМ.

     

    3.4.9. Артериальная гипертония у больных с хронической сердечной недостаточностью

    • Пороговое значение САД 85 мм рт. ст., ниже которого ухудшается прогноз заболевания.
    • У больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса рекомендуется снижать АД до 140 мм рт.ст.
    • Рекомендуются диуретики, ББ, ИАПФ, БРА и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
    • Для профилактики прогрессирования ХСН рекомендованы диуретики, ББ (карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол и небиволол), ИАПФ (зофеноприл после ИМ, каптоприл, лизиноприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл) и БРА (кандесартан, валсартан, лозартан).
    • АК менее эффективны, особенно при назначении вместо диуретиков.
    • АК недигидропиридинового ряда больным АГ с дисфункцией ЛЖ (сниженной ФВ) противопоказаны.
    • ИАПФ имеют преимущество перед БРА, которые используются исключительно при непереносимости ИАПФ.

     

    3.4.10. Артериальная гипертония у больных с атеросклерозом

    • Снижение АД до низких значений может приводить к нарастанию симптомов нарушения кровоснабжения головного мозга, особенно при физической нагрузке.
    • При АГ с периферическим атеросклерозом целевое АД <140/90 мм рт.ст., так как высок риск ИМ, ОНМК, СН и сердечно-сосудистой смерти.
    • При периферическом атеросклерозе ББ не ухудшают кровообращения.
    • Рекомендуются антагонисты кальция и ИАПФ, более эффективно замедляющие прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и ББ.
    • Больным АГ со скоростью пульсовой волны (СПВ) более 10 м/сек назначают любые АГП, при условии стойкого снижения уровня АД до <140/90 мм рт.ст.

     

    3.4.11. Артериальная гипертония у больных с поражением почек

    • При протеинурии целевое САД менее
    • Достижение целевого АД обычно требуется комбинированная терапия.
    • Препаратами выбора являются ИАПФ или БРА с внепочечным путем элиминации.
    • Блокаторы РАС эффективнее уменьшают альбуминурию, чем другие АГП и рекомендуются при МАУ или протеинурии.
    • Больным на гемодиализе можно назначать все АГП, кроме диуретиков.
    • При ХБП не рекомендуются антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии.

     

    3.4.12. Артериальная гипертония у женщин

    • АГ у беременных считается повышение САД ≥ 140 мм рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
    • Беременным женщинам с ФР, ПОМ, СД или поражением почек для подтверждения АГ показано СМАД.
    • Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД.
    • САД ≥ 170 и ДАД ≥ 110 мм рт.ст. у беременной расценивается как неотложное состояние, требующее госпитализации.
    • При тяжелой гипертонии у беременной (САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.
    • Раннее начало АГТ при АД >140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от протеинурии), ранее установленной АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.
    • Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким АД до ≥150/95 мм рт.ст., а также при АД ≥140/90 мм рт.ст. наличии гестационной АГ, субклинического ПОМ или симптомов.
    • Целевой уровень АД для беременных <140/90 мм рт.ст.
    • Для пероральной терапии следует использовать метилдопу, лабетолол или нифедипин. При неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина.
    • Главное правило при лечении гипертонического криза – контролируемое снижение АД не более 20% от исходного.
    • Для лечения преэклампсии с отеком легких препарат выбора - нитроглицерин, длительностью не более 4 часов из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к. уменьшается объем циркулирующей крови.
    • Женщинам с высоким риском преэклампсии с 12 недели беременности и вплоть до родов рекомендуются малые дозы аспирина.
    • Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода.
    • При неконтролируемой АГ оральные контрацептивы (ОК) противопоказаны. Отмена комбинированных ОК может улучшить контроль АД.
    • У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС.

     

    3.4.13. Артериальная гипертония у больных с заболеваниями легких

    • При БА и ХОБЛ предпочтительны БРА и АК.
    • Пациентам с БА и ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с β2-агонистами и, особенно, системными стероидами.
    • ББ, особенно неселективные, могут вызвать бронхоспазм. Небольшие дозы высокоселективных ББ (бисопролол, небиволол) не ухудшают бронхиальную проходимость.
    • ИАПФ ограничены возможностью развития бронхоспазма и кашля (в 10-20%).
    • БРА значительно реже вызывают кашель, являются препаратами первого выбора у пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией.
    • Применение АК безопасно, снижает гиперреактивность бронхов и повышает бронходилатирующий эффект β2-агонистов. Нифедипин снижает бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха.
    • Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты незначительны.

     

    3.4.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна

    • При СОАС рекомендуется проведение СРАР терапии (создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях)
    • Лечение включает снижение веса у больных с ожирением, отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания.

     

    3.4.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий

    • Рекомендуются ББ или недигидропиридиновые АК.
    • БРА и ИАПФ рекомендуются при ГЛЖ и/или диастолической дисфункции ЛЖ для предотвращения развития первого эпизода ФП.
    • При отсутствии противопоказаний больные получают пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий.
    • При ХСН для профилактики ФП рекомендуются ББ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

     

    3.4.16. Артериальная гипертония и половая дисфункция

    • Эректильная дисфункция считается независимым ФР и ранним прогностическим признаком бессимптомного или клинически значимого ПОМ.
    • Рекомендуется назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (при необходимости), даже при использовании нескольких АГП (за исключением α-блокаторов и нитратов).
    • Современные БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует её улучшению.

     

    3.4.17. Рефрактерная артериальная гипертония

    Рефрактерная (резистентная) к лечению - к достижению целевого уровня АД  не привело изменение образа жизни и рациональная комбинированная АГТ из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах.

    Истинная рефрактерная - 5%, при ХБП - до 30-50%. Часто при ожирении, МС, СД, СОАС, тяжелых ПОМ, вторичных формах АГ

     

    Причина псевдорефрактерной АГ:

    • Низкая приверженность терапии;
    • Отказ от изменения образа жизни;
    • Вынужденный приём лекарств, повышающих АД;
    • Не диагностированная «маскированная» гипертензия;
    • Применение нерациональных комбинаций АГП;
    • Использования неадекватных доз препаратов;
    • Несоответствие окружности плеча пациента стандартной манжете тонометра.

     

    Терапия резистентной АГ:

    • Ведение пациентом дневника;
    • Тщательное обследование на ФР, оценка состояния органов-мишеней, выявление вторичных форм АГ;
    • Отменить неэффективные АГП;
    • Назначить 3 и более АГП;
    • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазозин с контролем калия и креатинина;
    • Включение в схему (25-50 мг спиронолактона или эплеренона дополнительно снизит АД;
    • При неэффективности медикаментозной терапии, САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД ≥110 мм рт.ст. и повышении АД по СМАД – радиочастотная денервация почек и постоянная электростимуляция стимуляция барорецепторов;
    • Эффективность лечения контролировать по клиническому АД и показателям СМАД;
    • Один раз в 3-6 месяцев оценка состояния органов-мишеней.

     

    3.4.18. Злокачественная артериальная гипертония

    Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) – крайне высокое АД >180/120 мм рт. ст. с развитием ишемии тканей, с последующими нарушениями функций органов;

    • Смертность в течение года – 50%;
    • Любая АГ может стать злокачественной, но характерно для тяжёлой АГ или симптоматической гипертензии.
    • Показана терапия комбинацией из 3-х и более препаратов.
    • По показаниям внутривенное введение препаратов (нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид) с титрованием дозы для быстрого и плавного снижения АД.
    • При необходимости - ультрагемофильтрация или гемодиализ.

     

    3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

    Вторичные (симптоматические) АГ – повышение АД симптом заболевания (5-25% пациентов с АГ).

    • АГ при хронических заболеваниях почек
    • Вазоренальная АГ
    • Эндокринные АГ
    • АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов
    • Центрогенные АГ
    • Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ:
    • Гормональные контрацептивы
    • Кортикостероиды
    • Симпатомиметики
    • Минералокортикоиды
    • Кокаин
    • Пищевые продукты с тирамином или ингибиторы МАО
    • НПВС
    • Циклоспорин
    • Эритропоэтин

     

    3.6 Хирургическое лечение

    При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная денервация почек и стимуляция барорецепторов.

    Показания к денервации почечных артерий:

    • САД ≥ 160 мм рт.ст. или ≥ 150 мм рт.ст. при СД 2 типа, на фоне 3-х и более АГП в максимально переносимых дозах.

     

    Противопоказания:

    • Псевдорефрактерная или вторичная АГ.

     

    3.7. Неотложные состояния

    Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного снижения для предупреждения поражения органов-мишеней.

    Классификация ГК:

    • осложненные (жизнеугрожающие)
    • неосложнённые (нежизнеугрожающие).

     

    Осложненный гипертонический криз

    Резкое повышении АД с развитием:

    • гипертонической энцефалопатии;
    • инсульта;
    • ОКС;
    • острой левожелудочковой недостаточности;
    • расслаивающей аневризмы аорты;
    • субарахноидального кровоизлияния;

     

    Возможен при:

    • преэклампсии или эклампсии беременных;
    • травме головного мозга;
    • приеме амфетаминов, кокаина и др.

     

    Парентеральные препараты для лечения ГК:

    • Вазодилататоры: нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ недостаточности); нитропруссид натрия (острая энцефалопатия); ИАПФ: эналаприлат (острой ЛЖ недостаточности); ББ (метопролол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
    • ААБ: фентоламин (феохромоцитома);
    • Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ недостаточности);
    • Нейролептики (дроперидол);
    • Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

     

    Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня.

    При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут.

     

    Неосложнённый гипертонический криз

    • Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
    • Лечение начинают незамедлительно, за первые 2 часа снижение 25% от исходного АД, достижение целевого АД не позже 24 часов от начала терапии.
    • АГП с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол.
    • Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно.

     

    Госпитализация в кардиологическое отделение:

    • первый неосложненный ГК,
    • неясный генез АГ;
    • плохо купирующийся ГК;
    • при частых повторных ГК.

     

    4. Реабилитация

    Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение пожизненное.

     

    5. Профилактика

    • Динамическое наблюдение с визитами через в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД
    • При недостаточной эффективности АГТ замена препарата или назначение дополнительного АГП.
    • При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии в максимально переносимых дозах, присоединение третьего препарата. Диуретик обязателен.
    • После достижения целевого уровня АД при высоком и очень высоком риске ССЗ, при низкой приверженности и немедикаментозном лечении – визит каждые 3 месяца.
    • Визиты пациентов со средним и низким риском - с интервалом в 4-6 месяцев.
    • Для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендовать СКАД и ведение дневников.
    • Контролировать устойчивость достижения целевого АД между визитами - межвизитная вариабельность прогностически неблагоприятна в отношении ССО.
    • необходимо информировать больного АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения рекомендаций.

     

    Скачать рекомендации

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: