• 📕 Клинические рекомендации Акушерские кровотечения

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российская ассоциация акушеров-гинекологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Послеродовое кровотечение – кровопотеря:

    • более 500 мл после родов через естественные родовые пути;
    • более 1000 мл при кесаревом сечении;
    • любой объем, приводящий к гемодинамической нестабильности.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Причины (четыре “Т”):

    • Тонус:гипо-, атония матки - 70%;
    • Травма:разрывы родовых путей - 20%;
    • Ткань:нарушение отделения /остатки плаценты - 10%;
    • Тромбин:коагулопатии <1%.

     

    Факторы риска:

    Тонус:

    1. многоплодная беременность,
    2. много рожавшие от 3 родов и более,
    3. крупный плод,
    4. многоводие,
    5. стремительные или затяжные роды,
    6. слабость родовой деятельности,
    7. родовозбуждение и родостимуляция,
    8. миома и аномалии развития матки,
    9. предлежание плаценты,
    10. применение лекарств (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.),
    11. хориоамнионит.

     

    Травма:

    1. стремительные роды,
    2. оперативные роды,
    3. перинеотомия,
    4. неправильное положение или вставление головки плода,
    5. много рожавшие,
    6. операции на матке в анамнезе,
    7. миомэктомия во время кесарева сечения.

     

    Ткань:

    1. задержка частей последа,
    2. операции на матке в анамнезе,
    3. много рожавшие,
    4. врастание плаценты,
    5. гипотония матки.

     

    Тромбин:

    1. послеродовое кровотечение в анамнезе,
    2. дородовое кровотечение,
    3. антенатальная смерть плода,
    4. заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией,
    5. преждевременная отслойка плаценты,
    6. эмболия околоплодными водами,
    7. первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др),
    8. инфекции,
    9. применение лекарств (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, НПВП и др.).

     

    В 40% кровотечения у женщин группы низкого риска.

     

    1.3 Эпидемиология

    Частота 2,7% - 8% от числа родов. 

    Из-за гипотонии матки в последовом и в послеродовом периодах – 2%-4% кровотечений.

    В мире 140 тыс. в год умирает от послеродовых кровотечений.

    В РФ кровотечения занимают одно из первых мест причин материнской смертности - около 17%.

    В III триместре 0,2%-0,3% предлежания плаценты.

    Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 0,4%-1,4%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Предлежание плаценты (O44):

    O44.0 – предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

    O44.1 – предлежание плаценты с кровотечением

     

    Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] (O45):

    O45.0 – преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови;

    O45.8 – другая преждевременная отслойка плаценты;

    O45.9 – преждевременная отслойка плаценты неуточненная;

     

    Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (O46):

    O46.0 – дородовое кровотечение с нарушением свертываемости;

    O46.8 – другое дородовое кровотечение;

    O46.9 – дородовое кровотечение неуточненное.

     

    Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67):

    O67.0 – кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

    O67.8 – другие кровотечения во время родов;

    O67.9 – кровотечение во время родов неуточненное.

     

    Послеродовое кровотечение (O72):

    O72.0 – кровотечение в третьем периоде родов;

    O72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

    O72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

    O72.3 – послеродовое нарушение коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис).

     

    1.5 Классификация

    Клиническая классификация акушерских кровотечений:

    1. Кровотечение во время беременности и в родах:

    • Предлежание плаценты;
    • Преждевременная отслойка плаценты.

     

    2. Кровотечения в послеродовом периоде:

    • Гипо- атония матки;
    • Задержка в полости матки части последа;
    • Разрывы мягких тканей родовых путей;
    • Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

     

    Классификация послеродового кровотечения по времени возникновения:

    1. Раннее послеродовое – в течение 2 часов после родов;
    2. Позднее послеродовое – позже 2 часов после родов.

     

    2. Диагностика акушерских кровотечений

    Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты:

    • Возможно без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
    • Наружное алое кровотечение, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию;
    • Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
    • Признаки страдания плода, дистресс соответствует объему наружной кровопотери.

     

    Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

    • Абдоминальный болевой синдром;
    • Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность при пальпации; локальное выпячивание, асимметрия матки при выраженной отслойке, локализованной по передней стенке;
    • Чаще в III триместре, в 1/2 периоде родов; чаще внутренне, реже наружное или смешанное;
    • Признаки страдания плода;
    • При выраженной отслойке клинические проявления шока.

     

    2.1 Физикальное обследование

    Пальпация матки для определения повышенного тонуса при преждевременной отслойке плаценты или сниженного при гипотонии матки в послеродовом периоде.

    Осмотр последа и оболочек для обнаружения участка отслойки или её дефекта.

    Осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов для диагностики травм.

     

    2.2 Лабораторная диагностика

    Оценка:

    • свертывания крови (Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ),
    • количества тромбоцитов,
    • фибриногена,
    • ПТИ,
    • АЧТВ, продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф),
    • D-димер.

     

    Объем определяется клинической ситуации и возможностями ЛПУ.

     

    2.3 Инструментальная диагностика

    УЗИ - исключена задержка на обследование более 10 минут от появления клинических признаков:

    • при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования,
    • необходимости уточнения диагноза,
    • удовлетворительном состоянии матери и плода.

     

    Не рекомендуется УЗИ:

    • при алом кровотечении из наружных половых путей во время беременности,
    • при продолжающемся кровотечении,
    • неудовлетворительном состоянии матери или плода,
    • невозможности исследование в течение 10 мин.

     

    3. Лечение акушерских кровотечений

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1 Кровотечения во время беременности

    При алой крови из наружных половых путей:

    1. переложить беременную на каталку;
    2. прослушать сердцебиение плода;
    3. известить ответственного дежурного;
    4. развернуть операционную;
    5. вызвать анестезиолога.

     

    Оценить объем кровопотери:

    • визуально,
    • гравиметрически,
    • с помощью лабораторной диагностики.

     

    3.1.2 Послеродовое кровотечение, первый этап

    Установить причину кровотечения.

    Одновременно:

    • диагностика,
    • остановка кровотечения,
    • инфузионная терапия,
    • организация контроля за состоянием пациентки.

     

    Незамедлительное оповещение и вызов:

    1. второй акушерки/акушера-гинеколога;
    2. анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, лаборанта;
    3. дежурной медсестры для доставки анализов и компонентов крови;
    4. назначить члена бригады для ведения записей в документации;
    5. при массивном кровотечении информировать дежурного администратора, гематолога;
    6. при массивном кровотечении вызвать хирурга, развернуть операционную.

     

    Катетеризация:

    • двух периферических вен,
    • мочевого пузыря,

     

    Кислородная маска.

    Мониторирование АД, пульса, дыхания, сатурации кислорода, диуреза.

    Кристаллоидные растворы в/в

    Ручное исследование послеродовой матки.

    Удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно).

    Наружновнутренний массаж.

    Зашивание разрывов мягких родовых путей.

    Лечение атонии и коррекция гемостаза:

    Кровопотеря (мл)

    До 1000

    1000-1500

    1500-2100

    2100 и более

    Кровопотеря % ОЦК

    До 15

    15-25

    25-35

    35 и более

    Кровопотеря % массы тела

    До 1,5

    1,5-2,5

    2,5-3,5

    3,5 и более

    Кристаллоиды (мл)

    200%V кровопотери

    2000

    2000

    2000

    Коллоиды (мл)

     

    500-1000

    1000-1500

    1500мл за 24 часа

    Свежезамороженная плазма (мл/кг)

     

    15-30

    МНО и АЧТВ в 1,5 и более,
    фибриноген < 1г/л,
    продолжающееся кровотечение

     

    Эритроциты (мл)

     

     

    при Hb
    при угрожающих жизни кровотечениях

     

    Тромбоциты

    тромбомасса 1 доза/10 кг массы или 1-2 дозы тромбоконцентрата

    при тромбоцитах < 50х109/л + клинические признаки кровотечения

    Криопреципитат

    1 доза/10 кг массы

    фибриноген < 1г/л

    Транексамовая кислота

    15мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч

    Активированный VII фактор свертывания

    90 мкг/кг

    Условия эффективности:

    тромбоциты>50х109/л,
    фибриноген>0,5 г/л,
    рН>7,2

    Протромплекс 600 (ПТК)

    При остром кровотечении 50 МЕ/кг

    Только при дефиците факторов ПТК

     

    Утеротоники в типичной ситуации для профилактики и лечения послеродового кровотечения

    Препарат

    Окситоцин

    Карбетоцин

    Метилэргометрин

    Доза и путь введения

    10 Ед. на 500мл физ. р-ра или Рингера, 60 кап/мин.

    0,1 мг в/м

    0,2 мг в/м, в/в  медленно

    Поддерживающая доза

    10 Ед. на 500мл физ. р-ра или Рингера, 60 кап/мин.

    ---

    Повторно 0,2мг в/м через 15 минут

    Если требуется каждые 4 часа 0,2мг в/м, в/в медленно

    Максимальная доза

    В сутки не более 3 л р-ра с окситоцином (60 Ед)

    ---

    Суточная доза 1,0 мг (5 по 0,2 мг)

    Противопоказания

    С осторожностью при заболеваниях сердца и сосудов, АГ, ХПН. Не болюсно.

    Гиперчувствительность, нарушения функции печени и почек, серьезные нарушения ритма и проводимости сердца, эпилепсия

    АГ, заболевания сердца, преэклампсия, эклампсия.

     

    3.1.2 Послеродовое кровотечение, переходный этап

    При продолжающемся кровотечении управляемая баллонная тампонада матки.

    Инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от кровопотери, массы тела пациентки.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    3.2.1 Послеродовое кровотечение, третий этап

    Компрессионные швы:

    • по B-Lynch во время кесарева сечения;
    • Рембеза,
    • вертикальные,
    • квадратные.

     

    Перевязка (лигирование) маточных сосудов, перевязка маточной артерии отдельная или с веной.

    Наложение второй лигатуры ниже – для перевязки ветвей маточной артерии нижнего маточного сегмента и шейки при неэффективности перевязки маточных сосудов.

    Одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов при неэффективности предшествующих перевязок.

    Ангиографическая эмболизация - альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов:

    • более продолжительная манипуляция,
    • необходим рентгенхирург,
    • необходимо специальное оборудование.

     

    Гистерэктомия при неэффективности всех мероприятий:

    преимущество - быстрое устранение источника кровотечения;
    недостатки:

    • утрата репродуктивной функции,
    • увеличение кровопотери,
    • длительное время операции.

     

    4. Реабилитация после акушерских кровотечений

    По клиническим рекомендациям «Кровесберегающие технологии в акушерской практике».

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение акушерских кровотечений

    При влагалищных родах (на выбор):

    • 2 мл (10МЕ) окситоцина в/м в бедро при рождении переднего плечика плода;
    • 1 мл карбетоцина в/м после рождения последа;
    • 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 50 мл физраствора в/в инфузоматом 1,8 мл/час в конце II периода родов и до 15,2 мл/час после рождения переднего плечика плода;
    • 1 мл (5 ЕД) окситоцина в/в кап. на 500 мл физраствора 6-7 кап/мин. в конце II периода и до 40 кап/мин. после рождения переднего плечика.

     

    При кесаревом сечении сразу после рождения плода (на выбор):

    • 1 мл (5МЕ) окситоцина в/в 1-2 минут;
    • 1 мл (100мкг) карбетоцина в/в;
    • 1 мл (5 ЕД) окситоцина на 50 мл физраствора в/в инфузоматом 15,2 мл/час;
    • 1 мл (5 ЕД) окситоцина в/в кап 40 кап/мин.

     

    Не рекомендуется болюсно окситоцин - только медленная в/в инфузия 5МЕ окситоцина:

    • заболевания сердца и сосудов,
    • АГ,
    • хроническая почечная недостаточность.

     

    Опорожнение мочевого пузыря роженицы катетером после рождения ребенка.

    Предупреждение задержки последа в матке:

    • при признаках отделения – выделение последа наружными приемами с последующим бережным массажем матки;
    • тактика активных тракций за пуповину;
    • ручное отделение и выделение последа, если плацента не отделяется 20 минут после рождения ребенка.

     

    После рождения последа:

    • определение тонуса и бережный массаж матки;
    • осмотр родовых путей в зеркалах.

     

    Для профилактики патологической кровопотери и постгеморрагической анемии:

    • аутоплазмотрансфузия, особенно беременным группы риска с планируемым абдоминальным родоразрешением;
    • интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при кесаревом сечении.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Не предусмотрена.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Акушерского кровотечения 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Акушерского кровотечения

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: