📕 Клинические рекомендации - Хроническая сердечная недостаточность – 2020

 

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Сокращённый вариант

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

• Российское кардиологическое общество

 

При участии:

• Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда
• Общество специалистов по сердечной недостаточности

 

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сердечная недостаточность – синдром:

• в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению,
• протекающий при дисбалансе вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем,
• сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем,
• проявляющийся жалобами:
  • одышкой,
  • слабостью,
  • сердцебиением,
  • повышенной утомляемостью,
  • задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

 

1.2 Этиология и патогенез

Причины ХСН в РФ:

• АГ;
• ИБС;
• АГ+ ИБС (до 50% случаев ХСН);
• Кардиомиопатии;
• клапанные пороки сердца (4,3%);
• болезни перикарда;
• болезни эндокарда (гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз);
• врожденные пороки сердца;
• аритмии;
• нарушения проводимости (AV-блокада);
• высокая нагрузка на миокард (тиреотоксикоз, анемия, сепсис, болезнь Педжета, артериовенозная фистула);
• перегрузка объемом (почечная недостаточность, ятрогенная).

 

Причины систолической ХСН (ХСНсФВ):

• ИБС (2/3), часто с АГ и СД;
• вирусные инфекции;
• злоупотребление алкоголем;
• химиотерапия;
• лучевая терапия левой половины грудной клетки;
• «идиопатическая» дилатационная кардиомиопатия (ДКМП);
• редко:
  • гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии,
  • констриктивный перикардит,
  • гидроперикард,
  • тиреотоксикоз,
  • инфильтративные заболевания,
  • метастатические поражения миокарда и другие.

 

Эпидемиология и этиология ХСН отличаются от ХСНсФВ:

• пациенты старше,
• больше женщин,
• больше лиц с ожирением.

 

Патофизиологические механизмы ХСН:

• новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (повторный инфаркт миокарда);
• системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).

 

Патофизиологический механизм ХСНсФВ - нарушение диастолической функции ЛЖ с изменением типа его наполнения:

• замедленное расслабление,
• псевдонормализация,
• рестрикция.

 

До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.

В РФ средняя годовая смертность:

• при ХСН I-IV ФК - 6%,
• при клинически выраженной ХСН – 12%.

 

Прогноз при ХСНсФВ:

• зависит от причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции,
• благоприятнее прогноза при ХСНнФВ.

 

1.3. Эпидемиология

Распространенность ХСН в РФ:

• в общей популяции 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%;
• 20-29-летние - 0,3%;
• старше 90 лет - до 70%.

 

1.4. Особенности кодирования по МКБ

I50.0- Застойная сердечная недостаточность

I50.1 – Левожелудочковая недостаточность

I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

 

1.5. Классификация

По фракции выброса ЛЖ:

• ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ <40%) (СНнФВ)
• ХСН с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ = 40-49%) (СНпФВ)
• ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (СНсФВ)

 

По стадиям ХСН:

• I стадия - начальная: гемодинамика не нарушена; скрытая СН, бессимптомная дисфункция ЛЖ;
• IIА стадия - клинически выраженная: нарушения гемодинамики в одном круге кровообращения, умеренно выраженные, адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
• IIБ стадия – тяжелая: выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах, дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
• III стадия – конечная: выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней, финальная стадия ремоделирования органов.

 

По функциональному классу:

• I ФК:
  • нет ограничения активности,
  • привычная физическая активность без быстрой утомляемости,
  • одышка/сердцебиение/замедленное восстановление при повышенной нагрузке;

• II ФК:
  • незначительное ограничение физической активности,
  • в покое симптомы отсутствуют,
  • привычная физическая активность с утомляемостью, одышкой/сердцебиением;

• III ФК:
  • заметное ограничение физической активности,
  • в покое симптомов нет,
  • симптомы при физической активности менее интенсивной, чем привычная;

• IV ФК:
  • невозможность физической нагрузки без дискомфорта,
  • симптомы в покое,
  • усиление симптомов при минимальной физической активности.

 

1.6. Клиническая картина ХСН

Типичные симптомы:

• одышка из-за застойного полнокровия легких (чувствительность 89%, специфичность 51%);
• ортопное (специфичность 89%);
• пароксизмальная ночная одышка,
• снижение толерантности к физическим нагрузкам,
• повышенная утомляемость,
• отеки лодыжек (чувствительность 53%, специфичность 72%).

 

Менее типичные симптомы:

• ночной кашель,
• прибавка в весе >2 кг за неделю,
• потеря веса,
• депрессия,
• сердцебиение.

 

Типичные клинические признаки нарушения структуры и/или функции сердца:

• повышенное давление в яремной вене (специфичность 70%),
• гепатоюгулярный рефлюкс,
• «ритм галопа» (чувствительность 11%, специфичность 99%),
• смещение верхушечного толчка влево.

 

Менее типичные клинические признаки:

• периферические отеки,
• влажные хрипы в легких,
• шумы в сердце,
• тахикардия,
• нерегулярный пульс,
• тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту),
• гепатомегалия,
• асцит,
• кахексия.

 

Признаки венозной гипертензии:

• повышение ЦВД в яремных венах,
• гепатоюгулярный рефлюкс,
• отеки,
• гепатомегалия.

 

1.6.1. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)

• Половина пациентов с сердечной недостаточностью.
• 78% обратившихся в поликлиники.
• Ежегодный прирост пациентов 1%.
• Пятилетняя выживаемость 50%.
• Риск повторных госпитализаций превышает 50% за первые 6 месяцев.
• Нет эффективных средств лечения.
• Большинство пациентов с СНсФВ – пожилые с сопутствующими заболеваниями.

2. Диагностика

Критерии постановки диагноза ХСН:

1. характерные жалобы

2. подтверждающие жалобы клинические признаки (при сомнении - реакция на мочегонные)

3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции

4. определение натрийуретических пептидов (для исключения ХСН).

 

2.1 Жалобы и анамнез

Обратить внимание на жалобы (утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение). 

Оценить наличие патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям. 

 

2.2 Физикальное обследование

Для выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды. 

Для определения выраженности клинической симптоматики - шкала оценки клинического состояния.

 

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Исследование в крови уровня:

• мозгового натрийуретического пептида (BNP) – более 35 пг/мл
• N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) - более 125 пг/мл.

 

Всем пациентам для верификации ХСН:

• общий (клинический) анализ крови,
• уровень ферритина,
• насыщение трансферрина железом,
• уровень натрия и калия в крови,
• креатинин в крови и СКФ,
• глюкоза и гликированный гемоглобин в крови,
• триглицериды, холестерин, липопротеины,
• активности ЩФ, ГГТП, АСТ, АЛТ,
• общий (клинический) анализ мочи,
• уровень СТ3, СТ4, ТТГ в крови. 

 

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.4.1. Электрокардиография

12-канальная ЭКГ с оценкой:

• сердечного ритма,
• ЧСС,
• морфологии и продолжительности QRS,
• нарушения АВ и желудочковой проводимости,
• рубцового поражения миокарда,
• гипертрофии миокарда.

 

2.4.2 Эхокардиография

Всем пациентам с подозрением на СН. 

При установленной ХСН для выявления клапанных нарушений, подходящих для хирургической/ инвазивной коррекции. 

При вмешательствах/лечении с потенциальным кардиотоксическим действием. 

При ХСН повторно:

• при ухудшении симптомов СН или после серьёзного сердечно-сосудистого осложнения;
• при приёме максимально переносимых доз препаратов с доказанной эффективностью для решения вопроса об имплантируемом устройстве;
• при вмешательствах с потенциальным кардиотоксическим действием.

 

Показания к другим методам визуализации:

• неясный диагноз;
• подозрение на редкое заболевание сердца или на внесердечную причину СН;
• для более детальная оценка причины СН.

 

Ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) – при пограничной ФВ на ЭхоКГ для решения вопроса о:

• ресинхронизирующей терапии,
• имплантации кардиовертера-дефибриллятора,
• продолжения вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием.

 

ЭхоКГ с контрастом при визуализации <80% эндокарда ЛЖ.

Оценка показателя деформации миокарда (GLS) - при высоком риске СН.

Всем пациентам с подозрением на СН - ЭхоКГ с оценкой диастолической функции.

 

2.4.3. Прицельная рентгенография органов грудной клетки

Для выявления:

• альтернативных заболеваний легких,
• нарушений легочной гемодинамики;
• кардиомегалии. 

 

2.4.4. Коронарография

Показана при:

• СН и стенокардии напряжения, не поддающейся лекарственной терапии,
• симптомных желудочковых аритмиях,
• после остановки сердца.

 

Рекомендуется при:

• СН с промежуточной-высокой предтестовой вероятностью ИБС,
• ишемии миокарда по стресс-тесту для кандидата для реваскуляризации.

 

2.4.5. Радионуклидная диагностика

Однофотонная эмиссионная КТ миокарда:

• при СН и ИБС для оценки ишемии и определения жизнеспособности миокарда. 

 

Сцинтиграфия миокарда с технецием 99mTc-пирофосфатом:

• СНсФВ для идентификации транстиретинового амилоидоза сердца.

 

2.4.6. Эхокардиография чреспищеводная

При планировании восстановления синусового ритма у пациента с ХСН и ФП.

 

2.4.7. Эхокардиография с физической/фармакологической нагрузкой

С добутамином при ХСНнФВ и ИБС для диагностики жизнеспособного миокарда при решении вопроса о реваскуляризации. 

При ХСН с подозрением на тяжёлый аортальный стеноз, когда из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления.

При ХСНсФВ и незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ или противоречивых результатах её оценки в покое.

Диастолический стресс-тест при подозрении на СНсФВ и без признаков повышения давления наполнения ЛЖ при ЭхоКГ в покое.

 

2.4.8. Компьютерно-томографическая коронарография.

При СН с низкой или промежуточной вероятностью ИБС и неинформативной неинвазивной диагностике.

 

2.4.9. Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов

Абсолютные противопоказания к МРТ:

• МР-несовместимые кардиостимуляторы,
• дефибрилляторы-кардиовертеры,
• ресинхронизирующие устройства,
• металлические устройства на сосудах головного мозга,
• наличие металла в глазницах.

 

Относительные противопоказания:

• клаустрофобия,
• некоторые металлические импланты,
• гипертермия,
• невозможность сохранять неподвижность во время исследования.

 

МРТ сердца:

• при неинформативной ЭхоКГ,
• для оценки анатомии и функции сердца, систолической и диастолической дисфункции, фракции выброса ЛЖ,
• золотой стандарт в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции,
• единственная неинвазивная альтернатива ЭхоКГ.

 

МРТ сердца с контрастированием:

• при кардиомегалии и неустановленной причине СН сердечной для диффдиагноза.
• при ХСНсФВ и гипертрофии миокарда ЛЖ для выявления амилоидоза, других инфильтративных заболеваний сердца (болезнь Фабри, гемохроматоз) 

 

2.5 Иные диагностические исследования

2.5.1 Нагрузочные тесты

Для оценки функционального статуса и эффективности лечения.

В рутинной клинической практике рекомендуется тест с 6-минутной ходьбой. 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Основные задачи лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью:

• устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),
• улучшение качества жизни,
• снижение количества госпитализаций
• улучшение прогноза.

 

Главный критерий эффективности - снижение смертности и числа госпитализаций.

 

3.1.2 Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка

Комбинированная терапия симптоматической СН (ФК II-IV) и ФВ ЛЖ <40%:

• ингибиторы АПФ
• антагонисты рецепторов ангиотензина II
• валсартан+сакубитрил
• бета-адреноблокаторы
• антагонисты альдостерона. 

 

иАПФ:

• для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти при симптоматической СН и сниженной ФВ ЛЖ (при отсутствии противопоказаний); 
• для профилактики СН при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ и анамнезом инфаркта; 
• для профилактики СН при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ.

 

Дозы иАПФ:

• Каптоприл 6,25 мг 3 раза/день, max 50 мг 3 раза/день
• Эналаприл 2,5 мг 1-2 раза/день, max 10-20 мг 2 раза/день
• Лизиноприл 2.5-5 мг однократно, max 20 мг
• Рамиприл 1,25 мг однократно, max 5 мг 2 раза/день или 10 мг однократно
• Периндоприл 2,5 мг однократно, max 10 мг
• Хинаприл 5 мг 1-2 раза/день, max 20 мг 2 раза/день
• Спираприл 3 мг однократно, max 6 мг
• Фозиноприл 5 мг 1-2 раза/день, max 10-40 мг/сутки

 

Валсартан+сакубитрил:

• при сохранении симптомов на фоне иАПФ/АРА, β-АБ, антагонистах альдостерона и вместо них; 
• вместо иАПФ/АРА при сниженной ФВЛЖ, госпитализированных с декомпенсацией ХСН;
• стартовая доза при стабильной ХСН 49/51мг 2 раза/день, целевая – 97/103мг 2 раза/день.;
• без анамнеза приема/низкой дозы иАПФ или АРА – 25,7/24,3 мг 2 раза/сутки с медленным повышением дозы;
• инициация терапии при декомпенсации ХСН - 24/26 мг 2 раза/день;
• перевод на валсартан+сакубитрил через 36 часов после приема последней дозы иАПФ.

 

Бета-адреноблокаторы (β-АБ):

• дополнительно к иАПФ при стабильной симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ;
• для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти;
• как можно ранее использование;
• антиишемический эффект;
• более эффективны в снижении риска внезапной смерти;
• быстрое снижение смертности пациентов ХСН по любой причине;
• после перенесенного ИМ и с систолической дисфункцией ЛЖ для профилактики СН;
• при декомпенсации ХСН на фоне β-АБ целесообразно продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе для улучшения прогноза;
• при симптомах выраженной гипоперфузии возможна полная отмена с последующим обязательным возобновлением при стабилизации состояния.

 

Дозы β-АБ:

• Бисопролол 1,25мг однократно, целевая 10мг
• Карведилол 3,125мг 2 раза/день, целевая 25-50мг 2 раза/день
• Метопролол пролонгированные 12,5-25мг однократно, целевая 200мг
• Небиволол 1,25мг однократно, целевая 10 мг

 

Альдостерона антагонисты:

• всем с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%;
• для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти;
• в комбинации с иАПФ/АРА и β-АБ возможна гиперкалиемия ≥ 6,0ммоль/л.

 

Дозы антагонистов альдостерона:

• Спиронолактон 25 мг однократно, целевая 25-50 мг, max 200 мг/сут
• Эплеренон 25 мг однократно, целевая 50 мг, max 50 мг/сут

 

Дапаглифлозин:

• при ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН на фоне иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистами;
• для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.

 

Диуретики:

• эффект на заболеваемость и смертность пациентов в длительных исследованиях не изучался;
• устраняют симптомы задержки жидкости;
• для снижения риска госпитализации из-за СН у пациентов с симптомами задержки жидкости; 
• оптимальная доза - наименьшая, обеспечивающая эуволемию;
• в комбинации с β-АБ, иАПФ/АРА, альдостерона антагонистами.

 

Дозы диуретиков – начальная и обычная дневная

• Фуросемид 20-40мг, 40-240мг
• Торасемид 5-10мг, 10-20мг
• Гидрохлоротиазид 12,5-25мг, 12,5-100мг
• Спиронолактон 75 мг, 100-300 мг

 

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА):

• только при непереносимости иАПФ для уменьшения госпитализаций и смертности; 
• не рекомендуются на фоне иАПФ и β-АБ;
• «тройная» блокада РААС (иАПФ + АА + АРА) приводит к гиперкалиемии, ухудшению функции почек и гипотонии.

 

Доза АРА начальная и целевая:

• Кандесартан 4 мг однократно, 32 мг
• Валсартан 40 мг 2 раза/день, 160 мг 2 раза/день
• Лозартан 12,5мг однократно, 150 мг

 

Ивабрадин для снижения риска госпитализаций и смерти только пациентам:

1. с синусовым ритмом,

2. ФВ ≤ 35%,

3. симптомами ХСН II-IV ФК,

4. ЧСС ≥ 70 в 1 мин.,

5. обязательно с β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистами.

 

• начальная доза 5мг 2 раза/сутки, через 2 недели 7,5мг 2 раза/сутки.

 

Сердечные гликозиды:

• применение ограничено;
• только дигоксин;
• не улучшает прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни;
• может только дополнять β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, альдостерона антагонисты и диуретики.

 

Дигоксин только пациентам:

1. ХСН II-IV ФК,

2. сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40%,

3. с синусовым ритмом,

4. с сохраняющимися симптомами СН на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонисты.

 

Доза дигоксина:

• оптимальная 0,125-0,25мг/сутки;
• при длительном лечении - концентрация дигоксина в крови 0,8нг/мл - 1,1нг/мл (<1,2нг/мл).

 

Препараты группы Омега-3 триглицеридов:

• при ХСНнФВ на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, альдостерона антагонисты и диуретики;
• доказательная база при ХСН незначительна.

 

Изосорбид динитрат для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН пациентам:

1. негроидной расы с ФВ ЛЖ≤35% или ФВ ЛЖ≤45%

2. при дилатированном ЛЖ

3. III-IVФК СН на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистах. 

 

• в редких случаях у не переносящих иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил. 

 

3.1.3. Терапия, не рекомендованная (не доказан положительный эффект) пациентам с симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ:

• ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы при ФВ ≤ 40% любой этиологии;
• оральные антикоагулянты при синусовом ритме, если нет других показаний;
• прямые ингибиторы ренина как дополнение стандартной терапии.

 

3.1.3.4. Обезболивание при хронической сердечной недостаточности

• Пациентам с ХСН специфическое обезболивание не рекомендуется 

 

3.1.4. Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендована пациентам с ХСН II-IV ФК и сниженной ФВЛЖ

• Тиазолидиндионы задерживают жидкость, повышая риск декомпенсации. 
• Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты кальция) из-за отрицательного инотропного действия и вероятности декомпенсации, кроме фелодипина и амлодипина
• НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, повышая риск декомпенсации у пациентов с ХСН.  
• Антиаритмики I класса повышают риск внезапной смерти при систолической дисфункции ЛЖ.

 

3.1.5. Особенности лечения пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма сердца

Коррекция факторов, провоцирующих или ухудшающих течение желудочковых аритмий (ЖА).

При ухудшении течения ЖА - коронарная реваскуляризация для улучшения прогноза. 

Для снижения риска внезапной сердечной смерти при ХСНнФВ:

• с ЖА - оптимизация доз иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонистов; 
• С ФВ ЛЖ ≤35 % на оптимальной медикаментозной терапии - имплантация ИКД или СРТ-Д. 

 

Не рекомендуется рутинное назначение антиаритмиков:

• I и III классов при ХСН с бессимптомной ЖА;
• IA и IC классов при систолической ХСН и лечения/профилактики ЖА.

 

Амиодарон для лечения частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардий. 

Катетерная аблация:

• при частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардиях;
• при дисфункции ЛЖ вследствие ЖЭС (более 24%);
• при рефрактерной к лекарствам аритмии вследствие неишемической кардиомиопатии отдельным пациентам с ХСН;
• при ишемической кардиомиопатии с рецидивами устойчивых желудочковых тахикардий на фоне β-АБ, альдостерона антагонистов и иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил или электрического шторма при неэффективности/непереносимости амиодарона.

 

3.1.6. Особенности лечения пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий

При первичном эпизоде ФП или пароксизмальной форме ФП всем:

• выявить потенциально корректируемых причин и провоцирующих факторов, определяющих тактику ведения;
• оценить риск инсульта и необходимость антикоагулянтной терапии;
• оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
• оценить симптомы ФП и ХСН.

 

Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CНA2DS2-VASc. 

Оральные антикоагулянты:

• при пароксизмальной или персистирующей/постоянной форме ФП;
• при пароксизмальной или персистирующей/постоянной форме ФП с 2 баллами (муж) и 3 (жен) по шкале CНA2DS2-VASc;
• инициация терапии при неклапанной ФП с пероральных прямых антикоагулянтов (гепарин), но не непрямых (антагонистов витамина K);
• перевод на апиксабан, ривароксабан или дабигатрана этексилат с непрямых антикоагулянтов при плохом контроле МНО или предпочтении пациента.

 

Терапия иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистами.

Амиодарон:

• для фармакологической кардиоверсии; 
• при пароксизмальной форме ФП и неэффективности β-АБ;
• при выборе тактики контроля ритма до (и после) успешной электрической кардиоверсии.

 

Экстренная электрическая кардиоверсия при гемодинамической нестабильности из-за ФП.

Для уменьшения ЧСЖ:

• при ХСН IV ФК к лечению ОСН амиодарон или дигоксин в/в болюсно;
• при ХСН I-III ФК дигоксин при высоких ЧСЖ после β-АБ;
• оптимальное ЧСЖ на фоне ФП – 80-100 уд/мин в покое, приемлемо до 110.

 

1 линия при ХСН I-III ФК в эуволемии – перорально β-АБ.

Катетерная аблация АВ-узла:

• в отдельных случаях резистентных или не отвечающих на интенсивную фармтерапию контроля ритма или ЧСС;
• с одновременной правожелудочковой стимуляцией в отдельных случаях тяжелых симптомов при пароксизмах ФП или неэффективности/невозможности изоляции легочных вен.

 

Электрическая кардиоверсия или кардиоверсия амиодароном и адекватный контроль ЧСЖ при сохраняющихся симптомах ХСН на фоне медикаментозного лечения.

Изоляция устьев легочных вен при ХСН и пароксизмальной ФП при неприятных симптомах на фоне медикаментозной терапии и имплантированные устройства.

Аблация устьев легочных вен при ХСНнФВ, персистирующей ФП и имплантированные устройства:

1. если вероятно достижение и удержание синусового ритма,

2. особенно при ухудшении симптомов СН с началом ФП,

3. или пациент - кандидат для СРТ,

4. менее успешна при длительной ФП и значительной дилатации правого или левого предсердия.

Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются при ХСН из-за повышения риска смерти. 

 

3.1.7. Лечение пациентов с ХСН и сочетанной патологией

Артериальная гипертония

АГ – один из основных этиологических факторов ХСН.

Антигипертензивная терапия (АГТ) значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.

иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонисты:

• 1-3 линии терапии АГ,
• безопасны при ХСН с сохраненной и промежуточной ФВЛЖ.

 

Для усиления АГТ при ХСН+АГ:

• тиазидные или петлевые диуретики при недостаточности комбинаций иАПФ (АРА вместо иАПФ), β-АБ и альдостерона антагонисты; 
• амлодипин при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков;
• фелодипин при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков.

 

Не рекомендуется при ХСНнФВ:

• дилтиазем и верапамил из-за отрицательного инотропного эффекта;
• моксонидин из-за увеличения риска смерти. 

 

Для снижения АД не рекомендуются альфа-адреноблокаторы:

• возможная нейрогормональная активация,
• задержка жидкости и ухудшение клинической симптоматики.

 

Дислипидемии

При ХСН II-IV ФК не рекомендуются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, так как не влияют на прогноз.

Стенокардия напряжения

При ХСН + стенокардия:

• препараты 1 линии – β-АБ;
• при недостаточности/непереносимости β-АБ при ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС ≥ 70) дополнительно ивабрадин;
• для антиангинального действия - короткодействующие/пролонгированные органические нитраты (орально/транскутанно); 
• при сохранении приступов на фоне β-АБ – триметазидин;
• при непереносимости β-АБ и во 2 линии – амлодипин;
• при непереносимости β-АБ - ранолазин или никорандил, но их безопасность при СН неизвестна.

 

Не рекомендуются при ХСНнФВ дилтиазем и верапамил.

При сохранении приступов на фоне терапии – реваскуляризация миокарда. 

Сахарный диабет

При ХСНнФВ + СД 2 типа 1 линия гликемического контроля:

• дапаглифлозин,
• эмпаглифлозин,
• канаглифлозин (кроме тяжелых пациентов ХСН 3-4 ФК).

 

При ХСН + СД 2 типа – метформин, кроме ХПН с СКФ 2 и печеночной недостаточности.

Не рекомендуются:

• тиазолидиндионы при ХСН II-IV ФК из-за задержки жидкости;
• ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин увеличивает госпитализации при СН. 

 

Безопасны при СН:

• ингибиторы дипептидилпептидазы-4 ситаглиптин и линаглиптин;
• аналоги глюкагоноподобного пептида-1.

 

Хроническая обструктивная болезнь легких

При ХСН + ХОБЛ – кардиоселективные β-АБ с меньшим риском бронхообструкции:

• бисопролол,
• метопролол (пролонгированные),
• небиволол. 

 

При невозможности β-АБ при ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС> 70 уд/мин) добавление ивабрадина. 

Почечная недостаточность

Значимое снижение СКВ:

• неблагоприятный прогностический признак,
• противопоказание к приему определённых лекарственных средств.

 

Анемия

При ХСН не рекомендуются препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа) – не влияют на исход, но увеличивают ТЭО.

Пероральные препараты железа неэффективны.

При симптомах ХСНнФВ + дефицит железа - железа карбоксимальтозат в/в.

 Протезы клапанов сердца

Пожизненно непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K) под контролем МНО.

Добавление ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут при ТЭО на фоне антикоагулянтов.

При биологическом протезе с ХСНнФВ (<35%) пожизненно оральные антикоагулянты:

• апиксабан,
• ривароксабан,
• дабигатрана этексилат.

 

При механическом протезе клапана неэффективны:

• апиксабан,
• ривароксабан,
• дабигатрана этексилат.

 

Депрессия

Не рекомендуются из-за их высокой кардиотоксичности:

• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин);
• нейролептики (галоперидол и др.).

 

При ХСН рекомендуются:

• сертралин,
• эсциталопрам.

 

3.1.8. Лечение пациентов с ХСН в особых группах

При ХСН единые стандарты лечения вне зависимости от пола, возраста, расы и национальности.

У женщин на фоне приема иАПФ чаще кашель, поэтому чаще используются АРА.

 

3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Лечение СНпФВ для уменьшения симптомов, улучшения течения и прогноза

При ХСНпФВ:

• при симптоматичной - приём β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистов; 
• возможно использование дигоксина^.

 

Лечение СНсФВ для уменьшения симптомов, улучшения течения и прогноза

Пациентам с СНсФВ диуретики:

• при застойных явлениях;
• в эуволюмическом статусе с выраженными функциональными ограничениями и тяжёлой диастолической дисфункцией ЛЖ. 

 

При синусовом ритме назначение:

• иАПФ/АРА,
• бета-адреноблокаторов,
• альдостерона антагонистов.

 

Все улучшающие прогноз при СН препараты не влияют на прогноз при СНсФВ.

 

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Реваскуляризации миокарда:

• при сохранении приступов стенокардии напряжения на фоне антиангинальной терапии,
• при наличии жизнеспособного миокарда.  

 

Коронарное шунтирование - метод при многососудистом поражении.

ЧКВ при одно- или двухсосудистом поражении - альтернатива коронарному шунтированию.

Левожелудочковая аневризмэктомия при коронарном шунтировании:

• при ФВЛЖ 35% и менее,
• при аневризме большого размера,
• формировании тромба большого объема,
• аневризма - источником опасных для жизни аритмий.

 

Хирургическая реконструкция ЛЖ в отдельных случаях при коронарном шунтировании.

 

3.3. Иное лечение

3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ рекомендуется пациентам:

1. симптомной ХСН,

2. синусовым ритмом,

3. QRS ≥150 мс,

4. морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ,

5. ФВ ЛЖ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

 

СРТ рекомендуется пациентам:

1. с симптомной ХСН,

2. синусовым ритмом,

3. QRS ≥150 мс,

4. морфологией комплексов QRS, не характерной для БЛНПГ,

5. ФВ ЛЖ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

 

СРТ рекомендуется пациентам:

1. с симптомным ХСН,

2. синусовым ритмом,

3. QRS от 130-149 мс,

4. морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ,

5. ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

 

CРT рекомендуется пациентам:

1. с симптомами СН,

2. синусовым ритмом,

3. QRS от 130-149 мс,

4. морфологией комплексов QRS, отличной от БЛНПГ,

5. ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

 

CРT вместо правожелудочковой стимуляции рекомендуется всем с ХСНнФВ:

1. с показанием к желудочковой стимуляции из-за AV-блокады высокой степени,

2. независимо от ФК СН.

 

CРT при ФП только при полноценном бивентрикулярном захвате/ для восстановления синусового ритма:

1. QRS ≥130 мсек,

2. БЛНПГ,

3. ФВ ЛЖ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

 

CРT при ХСНнФВ с имплантированными ЭКС/кардиовер-дефибриллятор при ухудшении течения СН на фоне оптимальной терапии.

СРТ не рекомендуется при ХСН с QRS

 

3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора

ИКД:

1. при СН с эпизодом желудочковой аритмии, приведший к нестабильности гемодинамики

2. при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года в хорошем функциональном статусе.

 

ИКД рекомендуется пациентам:

1. с ишемической систолической дисфункцией ЛЖ,

2. ФВ ЛЖ <35%,

3. ФК II-III на оптимальной терапии,

4. при ожидаемой продолжительности жизни в хорошем функциональном статусе более 1 года.

 

Не рекомендуется ИКД в течение 40 дней после острого инфаркта миокарда.

ИКД рекомендуется пациентам:

1. с неишемической систолической дисфункцией ЛЖ,

2. ФВ ЛЖ <35%,

3. ФК II-III на оптимальной терапии,

4. прогнозе выживаемости более 1 года в хорошем функциональном статусе.

 

ИКД при рефрактерной к терапии ХСН IV ФК - только кандидатам на:

• СРТ,
• имплантации искусственного левого желудочка,
• трансплантации сердца.

 

Перед заменой «разряженного» ИКД - повторная оценка функционального статуса пациента и показаний к профилактике внезапной смерти.

Подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы - альтернатива ИКД с трансвенозным доступом у отдельных пациентов с ХСН и отсутствием потребности в:

• кардиостимуляции,
• купировании желудочковых аритмий антитахикардитической стимуляцией,
• показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии.

 

3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН

Модуляция сердечной сократимости рекомендуется пациентам:

1. с систолической дисфункцией ЛЖ,

2. ФВ ЛЖ 25-45%,

3. ХСН II-III ФК,

4. узким комплексом QRS (менее 130 мс). 

 

Имплантация HeartMate:

• альтернатива трансплантации сердца при тяжелой ХСН III-IV ФК по NYHA,
• для использования в качестве «моста» к трансплантации сердца,
• альтернатива трансплантации сердца при противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания),
• при потенциально обратимых заболеваниях миокарда с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца с восстановлением сократительной способности. 

4. Реабилитация

Регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функционального статуса и симптомов СН. 

При ХСНнФВ регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций.

Противопоказания к физическим тренировкам:

• прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам,
• одышка в покое в предшествующие 3-5 дней,
• тяжелая стенокардия,
• неконтролируемый сахарный диабет,
• недавние тромбоэмболии,
• тромбофлебит,
• впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий.

 

Риск осложнений при физических тренировках:

• увеличение веса более 1,8 кг в предыдущие 1-3 дня,
• инотропная поддержка добутамином,
• снижение САД на нагрузке,
• сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, 
• IV ФК ХСН,
• тахикардия >100 уд/мин в покое,
• ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам сопутствующие заболевания.

 

Дыхательные упражнения с/без дыхательных тренажеров:

• для инициации физической реабилитации при ХСН IV ФК;
• в сочетании с аэробными тренировками умеренной интенсивности для физической реабилитации. 

5. Профилактика

Амбулаторное наблюдение стабильных пациентов, получающих оптимальное лечение:

• для долгосрочного наблюдения,
• для оценки эффективности лечения и прогрессирования,
• для приверженности к терапии. 

 

Включать пациентов в мультидисциплинарные программы лечения для снижения риска госпитализаций и смерти. 

Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации:

• декомпенсация сердечной недостаточности,
• нестабильность гемодинамики,
• жизнеугрожающие нарушения ритма.

 

Жизнеугрожающие состояния при декомпенсации СН:

• отек лёгких, купированный или не купированный на догоспитальном этапе,
• кардиогенный шок,
• повышение ФК NYHA ХСН на два уровня,
• гипотония (САД
• гипертония (САД >180 мм рт.ст.),
• пароксизмальные нарушения ритма с декомпенсацией по одному кругу кровообращения,
• частота дыхания >25/мин,
• ЧСС 130 уд/мин,
• жизнеугрожающие нарушения ритма,
• потребность удвоения в/в петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа,
• необходимость в интубации,
• симптомы гипоперфузии,
• SpO2 <90% на кислородотерапии,
• использование дополнительного усиления дыхательных мышц.

 

Показания к выписке из стационара:

• купированные симптомы декомпенсации СН и стабилизация гемодинамики.

 

Система медицинской помощи пациентам с ХСН

• Формирование специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН

 

Ведение пациентов с ХСН:

• кардиологами со специализированной мультидисциплинарной командой в стационаре,
• амбулаторное наблюдение кардиолога,
• патронажные сестры для маломобильных пациентов, с телефонным контролем.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния

Повторные госпитализации по поводу ОДХСН:

• самый мощный предиктор летального исхода,
• по регистру OPTIMIZE-HF повторно в течение 90 дней госпитализируются:
  • 29,9% со сниженной ФВЛЖ,
  • 29,2% с ФВ≥40%.

 

Основные некардиальные причины декомпенсации СН:

• инфекции,
• неприверженность медикаментозной терапии,
• несоблюдение водно-солевого режима,
• злоупотребление алкоголем,
• прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.

 

Инфекции

Требующие госпитализации декомпенсаций СН:

• до 38%,
• 15,3-20% респираторные инфекции,
• значимо повышаются в сезон гриппа,
• вакцинация против гриппа снижает риск смерти от всех причин на 19%.

 

Противогриппозная и противопневмококковая вакцинация рекомендуется всем пациентам ХСН. 

Прием НПВП

• Повышение риска декомпенсации СН:
• максимальное при неселективных НПВП,
• меньше на фоне ингибиторов ЦОГ-2.

 

Водно-солевой режим

При СН следует контролировать суточный:

• объем потребляемой жидкости -1,5-2 литра,
• соль не более 6 граммов.

 

Алкоголь

• Строго запрещен только при алкогольной кардиопатии.
• Для всех остальных пациентов с ХСН – не более 20 мл спирта в день для мужчины и 10 мл – для женщины.

 

6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН):

• клинический синдром с быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца;
• угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и неотложной госпитализации.

 

Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН):

• быстрое нарастание тяжести клинических проявлений у больного ХСН,
• причина срочного обращения за медпомощью и экстренной госпитализации.

 

6.2.1 Клинические проявления, классификация и патогенез ОСН

Клинические варианты ОСН:

• признаки застоя
• и/или гипоперфузии.

 

Типичные признаки застоя по малому кругу кровообращения:

• отек легких,
• ортопноэ,
• пароксизмальная одышка по ночам,
• влажные незвонкие хрипы с обеих сторон,
• изменения на рентгенограмме грудной клетки.

 

Признаки застоя по большому кругу кровообращения:

• растяжения вен шеи,
• увеличение печени,
• гепато-югулярный рефлюкс,
• симптомы застоя в пищеварительном тракте,
• двусторонние периферические отеки,
• асцит.

 

Признаки застоя:

• не всегда свидетельствуют о накоплении жидкости;
• могут возникать из-за быстрого перераспределения крови при изменении тонуса сосудов.

 

Проявления гипоперфузии:

• следствие низкого сердечного выброса;
• варьируют от слабости и утомляемости до развернутой картины шока;
• часто сочетается с артериальной гипотонией;
• невозможны при САД >90 мм рт. ст;
• ОДСН могут сочетаться с признаками застоя.

 

ОДСН:

• не обязательно свидетельствует о низкой ФВ ЛЖ;
• ФВ ЛЖ может быть сниженной (<40%), промежуточной (ФВ 40-49%) и сохраненной (>50%);
• не исключается преобладание диастолической дисфункции ЛЖ.

 

У пациентов с ОСН используется шкала клинической оценки гемодинамического профиля;

У пациента с ОДСН оценивают:

• наличие и выраженность одышки,
• возможность лежать горизонтально (ортопноэ),
• участие в акте дыхания вспомогательных мышц,
• ЧДД,
• выраженность гипоксемии (цианоз),
• САД и ДАД,
• ЧСС и характер сердечного ритма,
• температуру тела,
• признаки периферической гипоперфузии,
• наличие и выраженность чрезмерного накопления жидкости и застоя. 

 

Диагностика при подозрении на ОДСН:

• прицельная рентгенография грудной клетки для выявления венозного застоя в легких, плеврального выпота, верификации отека легких и дифференциальной диагностики. 
• ЭхоКГ в первые 48 часов госпитализации для выявления причин.

 

Повторная ЭхоКГ у госпитализированных стабильных пациентов не рекомендуется.

Трансторакальное УЗИ легких для быстрого выявления:

• интерстициального отека (“blue-protocol”)
• гидроторакса.

 

ЭКГ в 12-ти отведениях максимально быстро:

• для выявления нарушений ритма и проводимости
• исключения острого коронарного синдрома. 

 

Определение насыщения крови О₂ при анализе артериальной крови:

• при невозможности оценки оксигенации по пульсовой оксиметрии,
• при необходимости точной оценка парциального давления газов для определения тяжести состояния.

 

При отеке легких или ХОБЛ определение в венозной крови:

• pH,
• парциального давления углекислого газа,
• концентрации лактата.

 

Инвазивная оценка показателей гемодинамики при катетеризации легочной артерии:

• всем пациентам не показана;
• только у гемодинамически нестабильных пациентов при для выявления механизма декомпенсации.

 

Диагностическая катетеризация артерий или центральных вен не рекомендована.

Всем пациентам для выявления поражения органов и определения тактики лечения:

• определение в крови креатинина (клиренс или СКФ),
• развернутый общий анализ крови,
• мочевина (или остаточный азот), К, Na,
• глюкоза,
• билирубин, АсТ и АлТ.

 

Для определения прогноза - концентрация сердечных тропонинов T или I в крови.

При остро возникшей одышке - определение в крови натрийуретических пептидов:

• BNP >400 пг/мл;
• или NT-proBNP >450 пг/мл до 50 лет, >900 пг/мл 50-75 лет и >1800 пг/мл старше 75 лет.

 

6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН

Стратификация риска рекомендована пациентам с ОДСН:

• в ранние сроки заболевания,
• в разные сроки стационарного лечения,
• при выписке,
• для определения подхода к лечению, принятия решения о транспортировке, выписки на амбулаторное лечение.

 

Определение концентрации в крови BNP или NT-proBNP при ОДСН для прогноза:

• при поступлении,
• при выписке,
• на амбулаторном этапе.

 

6.4. Лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности

6.4.1. Цели лечения острой сердечной недостаточности в стационаре.

В БИТ:

• Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов.
• Восстановление оксигенации крови.
• Уменьшение выраженности симптомов.
• Ограничение повреждения сердца и почек.
• Предупреждение тромбоэмболических осложнений.
• Минимизация времени пребывания в отделении интенсивного лечения.

 

За время лечения в стационаре:

• Выявление причины ОДСН и значимой сопутствующей патологии.
• Подбор лечения для контроля симптомов, застоя и поддержания оптимального АД.
• Начало и титрование доз лекарств.
• При необходимости имплантация устройств.

 

Перед выпиской и при длительном амбулаторном лечении:

• Разработка плана лечения.
• Включение пациента в программу лечения, образовательные мероприятия и рекомендации по образу жизни.
• Предупреждение повторной госпитализации вскоре после выписки.
• Уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости.

 

6.4.2. Подходы к первоначальному ведению острой декомпенсации сердечной недостаточности

Максимально быстро и одновременно:

• клиническая оценка с мониторингом пульсовой оксиметрии или анализа артериальной крови на кислород,
• обследование,
• лечение,
• выявление факторов, провоцирующих и/или усугубляющих ОДСН

 

При отеке легких или ХОБЛ:

• оценка рН,
• напряжения углекислого газа в венозной крови,
• при необходимости уровня лактата.

 

При насыщении крови О₂ <90% рекомендована оксигенотерапия.

Неинвазивная вентиляция легких на фоне спонтанного дыхания:

• при достаточно выраженных расстройствах дыхания,
• дыхательной недостаточности (ЧСС >25 уд., насыщение крови О₂ <90%),
• отек легких.

 

При поддержке дыхания рекомендуется:

• мониторировать насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии,
• избегать гипероксигенации.

 

Методы неинвазивной вентиляции легких при ОДСН:

• при кардиогенном отеке легких - дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP),
• при гиперкапнии и ацидозе - двухуровневая вентиляция под положительным давлением (BiPAP),
• при ОДСН и артериальной гипотонией - СPAP/BiPAP не рекомендуется. 

 

Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН и наличии:

• нарушений сознания,
• комы любой этиологии,
• психомоторного возбуждения,
• апноэ и гипопноэ,
• нестабильных показателей гемодинамики,
• угрожающих жизни нарушений ритма,
• неспособности обеспечить проходимость дыхательных путей,
• невозможности плотного прилегания маски из-за деформации лицевого скелета,
• острого синусита или отита.

 

Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН с неустранимой на неинвазивной вентиляции дыхательной недостаточности:

• с гипоксемией (в артериальной крови РО₂
• с гиперкапнией (в артериальной крови РСО₂ >50 мм рт. ст. или 6,65 кПа),
• с ацидозом (pH <7,35),
• при сохранении одышки с ЧДД >35 в мин.

 

Для контроля диуреза не рекомендуется рутинная установка мочевого катетера.

Сразу после госпитализации фуросемид в/в:

• при ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии (если не вводили догоспитально);
• не рекомендуется декомпенсации в результате перераспределения крови;
• у принимавших петлевые диуретики в эквивалентной дозе.

 

Периферические вазодилататоры в/в при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии.

Петлевые диуретики + периферические вазодилататоры в/в:

• при застое без артериальной гипотонии для облегчения одышки;
• без накопления жидкости в отсутствии АГ крайняя осторожность в выборе дозы мочегонного.

 

При фибрилляции/трепетании предсердий для устранения тахисистолии:

• бета-адреноблокаторы;
• при противопоказаниях/неэффективности β-АБ – дигоксин в/в;
• при противопоказаниях/неэффективности β-АБ – амиодарон в/в.

 

При сниженной ФВ ЛЖ:

• сохранить (или начать) лечение, оказывающее благоприятное влияние на прогноз;
• для улучшения клинических исходов рекомендуется
• при ФВ ЛЖ <40% - β-АБ (бисопролол, карведилол, метопролол), при инфаркте миокарда карведилол или метопролол), иАПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов (спиронолактона, эплеренона) для улучшения прогноза.

 

При САД - отмена, временное прекращение или снижение дозы β-АБ.

При ХСН и систолической дисфункцией продолжить прием валсартан+сакубитрил.

При ОДСН и систолической дисфункцией после стабилизации гемодинамики - инициация валсартан+сакубитрил для улучшения клинических исходов.

Оценка состояния пациента с ОСН в период госпитализации. Критерии стабилизации и выписки.

Мониторинг:

• ЧДД,
• насыщения крови кислородом,
• состояние сердечного ритма,
• ЧСС,
• АД неинвазивными методами,
• ежедневное определение массы тела,
• учёт объема введенной и выделенной жидкости.

 

Ежедневная оценка признаков перегрузки жидкостью:

• одышка,
• застойные хрипы в легких,
• периферические отеки,
• масса тела.

 

Минимум один раз в 48 часов, ежедневно при использовании РААС определение в крови:

• креатинина,
• мочевины,
• электролитов.

 

Для определения прогноза перед выпиской - повторно оценить концентрацию натрийуретических пептидов в крови.

Определяющий фактор для транспортировки в подразделения - реакция на лечение.

При рецидивирующих эпизодах ОДСН не рекомендованы:

• быстрая выписка,
• слишком быстрый перевод в подразделения с менее активным наблюдением и лечением.

 

Первый амбулаторный визит к врачу:

• на первой неделе после выписки;
• альтернатива – телефонный звонок в первые 3 дня и визит в течение 2 недель после выписки.

 

Стратегии лечения пациентов с ОСН, направленные на уменьшение рецидивов и улучшение выживаемости

После выписки надлежащее лечение заболеваний и нарушений, осложнившихся ОДСН и/или способных спровоцировать новый эпизод декомпенсации.

При ХСН сФВ ЛЖ <40% титрование целевых доз β-АБ, иАПФ или валсартан+сакубитрила; альдостерона антагонистов (спиронолактон, эплеренон).

При декомпенсации ХСН на фоне β-АБ, снижении дозы или отказе от приема в стационаре титрование дозы β-АБ до целевой.

 

6.4.3. Лекарственные средства, применяемые для лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности

Наркотические анальгетики

Рутинное использование не рекомендуется.

Снижают конечно-диастолическое давление в ЛЖ, постнагрузку, ЧСС и выраженность одышки.

Морфин в/в с осторожностью:

• при болевом синдроме,
• при выраженной одышке,
• возбуждении.

 

Периферические вазодилататоры

Внутривенная инфузия при ОДСН с САД >90 мм рт. ст. без симптоматической артериальной гипотензии.

• Нитроглицерин 10-20 мкг/мин, при необходимости повышение до 200 мкг/мин.
• Изосорбида динитрат 1 мг/ч, при необходимости повышение до 10 мг/ч.
• Нитропруссида натрия дигидрат 0,3 мкг/кг/мин, при необходимости повышение до 5 мкг/кг/мин

 

Диуретики

При ОДСН с признаками накопления жидкости и застоя - основная терапия в/в введение петлевых диуретиков.

До ликвидации признаков гипоперфузии диуретики не рекомендуется.

На фоне в/в диуретиков регулярная оценка:

• симптомов,
• объема выделяемой мочи,
• функции почек,
• концентрации электролитов в крови.

 

При резистентных отеках на фоне в/в петлевых диуретиков:

• комбинация фуросемида или торасемида с тиазидными с контролем гипокалиемии, дисфункции почек и гиповолемии;
• добавление ацетазоламида для улучшения клинической симптоматики.

 

Обязательный мониторинг СКФ для своевременного выявления острого повреждения почек.

Негликозидные инотропные (кардиотонические) препараты

Краткосрочное в/в введение кардиотонических препаратов:

• при ОДСН с артериальной гипотонией (САД
• негликозидные инотропные средства для увеличения сердечного выброса, повышения САД, улучшения тканевой перфузии и поддержания нормального функционирования органов-мишеней;
• исключены сердечные гликозиды.

 

Левосимендан в/в предпочтительнее добутамина и допамина для устранения неблагоприятного эффекта блокады бета-адренорецепторов.

При ОДСН без симптоматической артериальной гипотонии или гипоперфузии не рекомендуются негликозидные инотропные средства.

При использовании негликозидных инотропных препаратов:

• мониторирование ЭКГ и АД, особенно на фоне добутамина и допамина;
• для улучшения клиники только при выраженном снижении сердечного выброса;
• не рекомендуются при артериальной гипотонии из-за гиповолемии и других потенциально обратимых причин.

 

Добутамин 2-20 мкг/кг/мин

Допамин:

• 1,5-3,5 мкг/кг/мин (начальная доза)
• 3-5 мкг/кг/мин (кардиотоник)
• >5 мкг/кг/мин (кардиотоник и вазопрессор)

 

Левосимендан 12 мкг/кг 10 минут, 0,1 мкг/кг/мин, при необходимости 0,2 мкг/кг/мин или 0,5 мкг/кг/мин.

Вазопрессорные средства

При ОДСН с кардиогенным шоком, сохраняющимся на фоне негликозидных инотропных препаратов:

• вазопрессоры (норэпинефрина) для повышения АД и улучшения перфузии.
• с мониторированием ЭКГ и АД для профилактики тахикардии, аритмий и ишемии миокарда.
• вазопрессоров не рекомендуются для широкого использования при ОДСН.

 

Норэпинефрин 0,2-1,0 мкг/кг/мин

Эпинефрин 1 мг при реанимации, при необходимости повторять каждые 3-5 мин, 0,05-0,5 мкг/кг/мин

Дигоксин

При ОДСН и с фибрилляцией/трепетанием предсердий и ЧСС >110, когда восстановление синусового ритма невозможно или не оправдано.

При первом использовании дигоксин 0,25-1,0 мг в/в, 0,0625-0,125 мг при умеренной/тяжелой ХПН

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендованы с осторожностью.

При ОДСН с ФВЛЖ >50% и абсолютных противопоказаниях к β-АБ - недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов для контроля клинической симптоматики.

 

6.4.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений

Рекомендуется гепарин, низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс натрия.

 

6.4.5. Немедикаментозные методы лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности

Механические средства поддержания гемодинамики при отсутствии эффекта от терапии и сохранении тяжелой артериальной гипотонии и шока.

Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения в качестве «моста»:

• при терминальной СН и двухэтапной трансплантации сердца,
• альтернатива трансплантации сердца при противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания);
• при потенциально обратимых заболеваниях миокарда с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца.

 

external_script#285

Скачать сокращенную версию КР при лечении Хронической сердечечной недостаточности - 2020

 

ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?