📕 Клинические рекомендации - Хроническая сердечная недостаточность – 2020
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Сокращённый вариант
Год утверждения 2020
Профессиональные ассоциации
- Российское кардиологическое общество
При участии:
- Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда
- Общество специалистов по сердечной недостаточности
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация1. Краткая информация
1.1 Определение
Сердечная недостаточность – синдром:
- в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению,
- протекающий при дисбалансе вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем,
- сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем,
- проявляющийся жалобами:
- одышкой,
- слабостью,
- сердцебиением,
- повышенной утомляемостью,
- задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).
1.2 Этиология и патогенез
Причины ХСН в РФ:
- АГ;
- ИБС;
- АГ+ ИБС (до 50% случаев ХСН);
- Кардиомиопатии;
- клапанные пороки сердца (4,3%);
- болезни перикарда;
- болезни эндокарда (гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз);
- врожденные пороки сердца;
- аритмии;
- нарушения проводимости (AV-блокада);
- высокая нагрузка на миокард (тиреотоксикоз, анемия, сепсис, болезнь Педжета, артериовенозная фистула);
- перегрузка объемом (почечная недостаточность, ятрогенная).
Причины систолической ХСН (ХСНсФВ):
- ИБС (2/3), часто с АГ и СД;
- вирусные инфекции;
- злоупотребление алкоголем;
- химиотерапия;
- лучевая терапия левой половины грудной клетки;
- «идиопатическая» дилатационная кардиомиопатия (ДКМП);
- редко:
- гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии,
- констриктивный перикардит,
- гидроперикард,
- тиреотоксикоз,
- инфильтративные заболевания,
- метастатические поражения миокарда и другие.
Эпидемиология и этиология ХСН отличаются от ХСНсФВ:
- пациенты старше,
- больше женщин,
- больше лиц с ожирением.
Патофизиологические механизмы ХСН:
- новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (повторный инфаркт миокарда);
- системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).
Патофизиологический механизм ХСНсФВ - нарушение диастолической функции ЛЖ с изменением типа его наполнения:
- замедленное расслабление,
- псевдонормализация,
- рестрикция.
До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.
В РФ средняя годовая смертность:
- при ХСН I-IV ФК - 6%,
- при клинически выраженной ХСН – 12%.
Прогноз при ХСНсФВ:
- зависит от причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции,
- благоприятнее прогноза при ХСНнФВ.
1.3. Эпидемиология
Распространенность ХСН в РФ:
- в общей популяции 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%;
- 20-29-летние - 0,3%;
- старше 90 лет - до 70%.
1.4. Особенности кодирования по МКБ
I50.0- Застойная сердечная недостаточность
I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная
1.5. Классификация
По фракции выброса ЛЖ:
- ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ <40%) (СНнФВ)
- ХСН с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ = 40-49%) (СНпФВ)
- ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (СНсФВ)
По стадиям ХСН:
- I стадия - начальная: гемодинамика не нарушена; скрытая СН, бессимптомная дисфункция ЛЖ;
- IIА стадия - клинически выраженная: нарушения гемодинамики в одном круге кровообращения, умеренно выраженные, адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
- IIБ стадия – тяжелая: выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах, дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
- III стадия – конечная: выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней, финальная стадия ремоделирования органов.
По функциональному классу:
- I ФК:
- нет ограничения активности,
- привычная физическая активность без быстрой утомляемости,
- одышка/сердцебиение/замедленное восстановление при повышенной нагрузке;
- II ФК:
- незначительное ограничение физической активности,
- в покое симптомы отсутствуют,
- привычная физическая активность с утомляемостью, одышкой/сердцебиением;
- III ФК:
- заметное ограничение физической активности,
- в покое симптомов нет,
- симптомы при физической активности менее интенсивной, чем привычная;
- IV ФК:
- невозможность физической нагрузки без дискомфорта,
- симптомы в покое,
- усиление симптомов при минимальной физической активности.
1.6. Клиническая картина ХСН
Типичные симптомы:
- одышка из-за застойного полнокровия легких (чувствительность 89%, специфичность 51%);
- ортопное (специфичность 89%);
- пароксизмальная ночная одышка,
- снижение толерантности к физическим нагрузкам,
- повышенная утомляемость,
- отеки лодыжек (чувствительность 53%, специфичность 72%).
Менее типичные симптомы:
- ночной кашель,
- прибавка в весе >2 кг за неделю,
- потеря веса,
- депрессия,
- сердцебиение.
Типичные клинические признаки нарушения структуры и/или функции сердца:
- повышенное давление в яремной вене (специфичность 70%),
- гепатоюгулярный рефлюкс,
- «ритм галопа» (чувствительность 11%, специфичность 99%),
- смещение верхушечного толчка влево.
Менее типичные клинические признаки:
- периферические отеки,
- влажные хрипы в легких,
- шумы в сердце,
- тахикардия,
- нерегулярный пульс,
- тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту),
- гепатомегалия,
- асцит,
- кахексия.
Признаки венозной гипертензии:
- повышение ЦВД в яремных венах,
- гепатоюгулярный рефлюкс,
- отеки,
- гепатомегалия.
1.6.1. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)
- Половина пациентов с сердечной недостаточностью.
- 78% обратившихся в поликлиники.
- Ежегодный прирост пациентов 1%.
- Пятилетняя выживаемость 50%.
- Риск повторных госпитализаций превышает 50% за первые 6 месяцев.
- Нет эффективных средств лечения.
- Большинство пациентов с СНсФВ – пожилые с сопутствующими заболеваниями.
2. Диагностика
Критерии постановки диагноза ХСН:
1. характерные жалобы
2. подтверждающие жалобы клинические признаки (при сомнении - реакция на мочегонные)
3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
4. определение натрийуретических пептидов (для исключения ХСН).
2.1 Жалобы и анамнез
Обратить внимание на жалобы (утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение).
Оценить наличие патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям.
2.2 Физикальное обследование
Для выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды.
Для определения выраженности клинической симптоматики - шкала оценки клинического состояния.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Исследование в крови уровня:
- мозгового натрийуретического пептида (BNP) – более 35 пг/мл
- N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) - более 125 пг/мл.
Всем пациентам для верификации ХСН:
- общий (клинический) анализ крови,
- уровень ферритина,
- насыщение трансферрина железом,
- уровень натрия и калия в крови,
- креатинин в крови и СКФ,
- глюкоза и гликированный гемоглобин в крови,
- триглицериды, холестерин, липопротеины,
- активности ЩФ, ГГТП, АСТ, АЛТ,
- общий (клинический) анализ мочи,
- уровень СТ3, СТ4, ТТГ в крови.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.4.1. Электрокардиография
12-канальная ЭКГ с оценкой:
- сердечного ритма,
- ЧСС,
- морфологии и продолжительности QRS,
- нарушения АВ и желудочковой проводимости,
- рубцового поражения миокарда,
- гипертрофии миокарда.
2.4.2 Эхокардиография
Всем пациентам с подозрением на СН.
При установленной ХСН для выявления клапанных нарушений, подходящих для хирургической/ инвазивной коррекции.
При вмешательствах/лечении с потенциальным кардиотоксическим действием.
При ХСН повторно:
- при ухудшении симптомов СН или после серьёзного сердечно-сосудистого осложнения;
- при приёме максимально переносимых доз препаратов с доказанной эффективностью для решения вопроса об имплантируемом устройстве;
- при вмешательствах с потенциальным кардиотоксическим действием.
Показания к другим методам визуализации:
- неясный диагноз;
- подозрение на редкое заболевание сердца или на внесердечную причину СН;
- для более детальная оценка причины СН.
Ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) – при пограничной ФВ на ЭхоКГ для решения вопроса о:
- ресинхронизирующей терапии,
- имплантации кардиовертера-дефибриллятора,
- продолжения вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием.
ЭхоКГ с контрастом при визуализации <80% эндокарда ЛЖ.
Оценка показателя деформации миокарда (GLS) - при высоком риске СН.
Всем пациентам с подозрением на СН - ЭхоКГ с оценкой диастолической функции.
2.4.3. Прицельная рентгенография органов грудной клетки
Для выявления:
- альтернативных заболеваний легких,
- нарушений легочной гемодинамики;
- кардиомегалии.
2.4.4. Коронарография
Показана при:
- СН и стенокардии напряжения, не поддающейся лекарственной терапии,
- симптомных желудочковых аритмиях,
- после остановки сердца.
Рекомендуется при:
- СН с промежуточной-высокой предтестовой вероятностью ИБС,
- ишемии миокарда по стресс-тесту для кандидата для реваскуляризации.
2.4.5. Радионуклидная диагностика
Однофотонная эмиссионная КТ миокарда:
- при СН и ИБС для оценки ишемии и определения жизнеспособности миокарда.
Сцинтиграфия миокарда с технецием 99mTc-пирофосфатом:
- СНсФВ для идентификации транстиретинового амилоидоза сердца.
2.4.6. Эхокардиография чреспищеводная
При планировании восстановления синусового ритма у пациента с ХСН и ФП.
2.4.7. Эхокардиография с физической/фармакологической нагрузкой
С добутамином при ХСНнФВ и ИБС для диагностики жизнеспособного миокарда при решении вопроса о реваскуляризации.
При ХСН с подозрением на тяжёлый аортальный стеноз, когда из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления.
При ХСНсФВ и незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ или противоречивых результатах её оценки в покое.
Диастолический стресс-тест при подозрении на СНсФВ и без признаков повышения давления наполнения ЛЖ при ЭхоКГ в покое.
2.4.8. Компьютерно-томографическая коронарография.
При СН с низкой или промежуточной вероятностью ИБС и неинформативной неинвазивной диагностике.
2.4.9. Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов
Абсолютные противопоказания к МРТ:
- МР-несовместимые кардиостимуляторы,
- дефибрилляторы-кардиовертеры,
- ресинхронизирующие устройства,
- металлические устройства на сосудах головного мозга,
- наличие металла в глазницах.
Относительные противопоказания:
- клаустрофобия,
- некоторые металлические импланты,
- гипертермия,
- невозможность сохранять неподвижность во время исследования.
МРТ сердца:
- при неинформативной ЭхоКГ,
- для оценки анатомии и функции сердца, систолической и диастолической дисфункции, фракции выброса ЛЖ,
- золотой стандарт в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции,
- единственная неинвазивная альтернатива ЭхоКГ.
МРТ сердца с контрастированием:
- при кардиомегалии и неустановленной причине СН сердечной для диффдиагноза.
- при ХСНсФВ и гипертрофии миокарда ЛЖ для выявления амилоидоза, других инфильтративных заболеваний сердца (болезнь Фабри, гемохроматоз)
2.5 Иные диагностические исследования
2.5.1 Нагрузочные тесты
Для оценки функционального статуса и эффективности лечения.
В рутинной клинической практике рекомендуется тест с 6-минутной ходьбой.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
3.1.1. Основные задачи лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью:
- устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),
- улучшение качества жизни,
- снижение количества госпитализаций
- улучшение прогноза.
Главный критерий эффективности - снижение смертности и числа госпитализаций.
3.1.2 Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка
Комбинированная терапия симптоматической СН (ФК II-IV) и ФВ ЛЖ <40%:
- ингибиторы АПФ
- антагонисты рецепторов ангиотензина II
- валсартан+сакубитрил
- бета-адреноблокаторы
- антагонисты альдостерона.
иАПФ:
- для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти при симптоматической СН и сниженной ФВ ЛЖ (при отсутствии противопоказаний);
- для профилактики СН при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ и анамнезом инфаркта;
- для профилактики СН при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ.
Дозы иАПФ:
- Каптоприл 6,25 мг 3 раза/день, max 50 мг 3 раза/день
- Эналаприл 2,5 мг 1-2 раза/день, max 10-20 мг 2 раза/день
- Лизиноприл 2.5-5 мг однократно, max 20 мг
- Рамиприл 1,25 мг однократно, max 5 мг 2 раза/день или 10 мг однократно
- Периндоприл 2,5 мг однократно, max 10 мг
- Хинаприл 5 мг 1-2 раза/день, max 20 мг 2 раза/день
- Спираприл 3 мг однократно, max 6 мг
- Фозиноприл 5 мг 1-2 раза/день, max 10-40 мг/сутки
Валсартан+сакубитрил:
- при сохранении симптомов на фоне иАПФ/АРА, β-АБ, антагонистах альдостерона и вместо них;
- вместо иАПФ/АРА при сниженной ФВЛЖ, госпитализированных с декомпенсацией ХСН;
- стартовая доза при стабильной ХСН 49/51мг 2 раза/день, целевая – 97/103мг 2 раза/день.;
- без анамнеза приема/низкой дозы иАПФ или АРА – 25,7/24,3 мг 2 раза/сутки с медленным повышением дозы;
- инициация терапии при декомпенсации ХСН - 24/26 мг 2 раза/день;
- перевод на валсартан+сакубитрил через 36 часов после приема последней дозы иАПФ.
Бета-адреноблокаторы (β-АБ):
- дополнительно к иАПФ при стабильной симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ;
- для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти;
- как можно ранее использование;
- антиишемический эффект;
- более эффективны в снижении риска внезапной смерти;
- быстрое снижение смертности пациентов ХСН по любой причине;
- после перенесенного ИМ и с систолической дисфункцией ЛЖ для профилактики СН;
- при декомпенсации ХСН на фоне β-АБ целесообразно продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе для улучшения прогноза;
- при симптомах выраженной гипоперфузии возможна полная отмена с последующим обязательным возобновлением при стабилизации состояния.
Дозы β-АБ:
- Бисопролол 1,25мг однократно, целевая 10мг
- Карведилол 3,125мг 2 раза/день, целевая 25-50мг 2 раза/день
- Метопролол пролонгированные 12,5-25мг однократно, целевая 200мг
- Небиволол 1,25мг однократно, целевая 10 мг
Альдостерона антагонисты:
- всем с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%;
- для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти;
- в комбинации с иАПФ/АРА и β-АБ возможна гиперкалиемия ≥ 6,0ммоль/л.
Дозы антагонистов альдостерона:
- Спиронолактон 25 мг однократно, целевая 25-50 мг, max 200 мг/сут
- Эплеренон 25 мг однократно, целевая 50 мг, max 50 мг/сут
Дапаглифлозин:
- при ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН на фоне иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистами;
- для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.
Диуретики:
- эффект на заболеваемость и смертность пациентов в длительных исследованиях не изучался;
- устраняют симптомы задержки жидкости;
- для снижения риска госпитализации из-за СН у пациентов с симптомами задержки жидкости;
- оптимальная доза - наименьшая, обеспечивающая эуволемию;
- в комбинации с β-АБ, иАПФ/АРА, альдостерона антагонистами.
Дозы диуретиков – начальная и обычная дневная
- Фуросемид 20-40мг, 40-240мг
- Торасемид 5-10мг, 10-20мг
- Гидрохлоротиазид 12,5-25мг, 12,5-100мг
- Спиронолактон 75 мг, 100-300 мг
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА):
- только при непереносимости иАПФ для уменьшения госпитализаций и смертности;
- не рекомендуются на фоне иАПФ и β-АБ;
- «тройная» блокада РААС (иАПФ + АА + АРА) приводит к гиперкалиемии, ухудшению функции почек и гипотонии.
Доза АРА начальная и целевая:
- Кандесартан 4 мг однократно, 32 мг
- Валсартан 40 мг 2 раза/день, 160 мг 2 раза/день
- Лозартан 12,5мг однократно, 150 мг
Ивабрадин для снижения риска госпитализаций и смерти только пациентам:
1. с синусовым ритмом,
2. ФВ ≤ 35%,
3. симптомами ХСН II-IV ФК,
4. ЧСС ≥ 70 в 1 мин.,
5. обязательно с β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистами.
- начальная доза 5мг 2 раза/сутки, через 2 недели 7,5мг 2 раза/сутки.
Сердечные гликозиды:
- применение ограничено;
- только дигоксин;
- не улучшает прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни;
- может только дополнять β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, альдостерона антагонисты и диуретики.
Дигоксин только пациентам:
1. ХСН II-IV ФК,
2. сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40%,
3. с синусовым ритмом,
4. с сохраняющимися симптомами СН на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонисты.
Доза дигоксина:
- оптимальная 0,125-0,25мг/сутки;
- при длительном лечении - концентрация дигоксина в крови 0,8нг/мл - 1,1нг/мл (<1,2нг/мл).
Препараты группы Омега-3 триглицеридов:
- при ХСНнФВ на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, альдостерона антагонисты и диуретики;
- доказательная база при ХСН незначительна.
Изосорбид динитрат для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН пациентам:
1. негроидной расы с ФВ ЛЖ≤35% или ФВ ЛЖ≤45%
2. при дилатированном ЛЖ
3. III-IVФК СН на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистах.
- в редких случаях у не переносящих иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил.
3.1.3. Терапия, не рекомендованная (не доказан положительный эффект) пациентам с симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ:
- ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы при ФВ ≤ 40% любой этиологии;
- оральные антикоагулянты при синусовом ритме, если нет других показаний;
- прямые ингибиторы ренина как дополнение стандартной терапии.
3.1.3.4. Обезболивание при хронической сердечной недостаточности
- Пациентам с ХСН специфическое обезболивание не рекомендуется
3.1.4. Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендована пациентам с ХСН II-IV ФК и сниженной ФВЛЖ
- Тиазолидиндионы задерживают жидкость, повышая риск декомпенсации.
- Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты кальция) из-за отрицательного инотропного действия и вероятности декомпенсации, кроме фелодипина и амлодипина
- НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, повышая риск декомпенсации у пациентов с ХСН.
- Антиаритмики I класса повышают риск внезапной смерти при систолической дисфункции ЛЖ.
3.1.5. Особенности лечения пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма сердца
Коррекция факторов, провоцирующих или ухудшающих течение желудочковых аритмий (ЖА).
При ухудшении течения ЖА - коронарная реваскуляризация для улучшения прогноза.
Для снижения риска внезапной сердечной смерти при ХСНнФВ:
- с ЖА - оптимизация доз иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонистов;
- С ФВ ЛЖ ≤35 % на оптимальной медикаментозной терапии - имплантация ИКД или СРТ-Д.
Не рекомендуется рутинное назначение антиаритмиков:
- I и III классов при ХСН с бессимптомной ЖА;
- IA и IC классов при систолической ХСН и лечения/профилактики ЖА.
Амиодарон для лечения частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардий.
Катетерная аблация:
- при частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардиях;
- при дисфункции ЛЖ вследствие ЖЭС (более 24%);
- при рефрактерной к лекарствам аритмии вследствие неишемической кардиомиопатии отдельным пациентам с ХСН;
- при ишемической кардиомиопатии с рецидивами устойчивых желудочковых тахикардий на фоне β-АБ, альдостерона антагонистов и иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил или электрического шторма при неэффективности/непереносимости амиодарона.
3.1.6. Особенности лечения пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий
При первичном эпизоде ФП или пароксизмальной форме ФП всем:
- выявить потенциально корректируемых причин и провоцирующих факторов, определяющих тактику ведения;
- оценить риск инсульта и необходимость антикоагулянтной терапии;
- оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
- оценить симптомы ФП и ХСН.
Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CНA2DS2-VASc.
Оральные антикоагулянты:
- при пароксизмальной или персистирующей/постоянной форме ФП;
- при пароксизмальной или персистирующей/постоянной форме ФП с 2 баллами (муж) и 3 (жен) по шкале CНA2DS2-VASc;
- инициация терапии при неклапанной ФП с пероральных прямых антикоагулянтов (гепарин), но не непрямых (антагонистов витамина K);
- перевод на апиксабан, ривароксабан или дабигатрана этексилат с непрямых антикоагулянтов при плохом контроле МНО или предпочтении пациента.
Терапия иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистами.
Амиодарон:
- для фармакологической кардиоверсии;
- при пароксизмальной форме ФП и неэффективности β-АБ;
- при выборе тактики контроля ритма до (и после) успешной электрической кардиоверсии.
Экстренная электрическая кардиоверсия при гемодинамической нестабильности из-за ФП.
Для уменьшения ЧСЖ:
- при ХСН IV ФК к лечению ОСН амиодарон или дигоксин в/в болюсно;
- при ХСН I-III ФК дигоксин при высоких ЧСЖ после β-АБ;
- оптимальное ЧСЖ на фоне ФП – 80-100 уд/мин в покое, приемлемо до 110.
1 линия при ХСН I-III ФК в эуволемии – перорально β-АБ.
Катетерная аблация АВ-узла:
- в отдельных случаях резистентных или не отвечающих на интенсивную фармтерапию контроля ритма или ЧСС;
- с одновременной правожелудочковой стимуляцией в отдельных случаях тяжелых симптомов при пароксизмах ФП или неэффективности/невозможности изоляции легочных вен.
Электрическая кардиоверсия или кардиоверсия амиодароном и адекватный контроль ЧСЖ при сохраняющихся симптомах ХСН на фоне медикаментозного лечения.
Изоляция устьев легочных вен при ХСН и пароксизмальной ФП при неприятных симптомах на фоне медикаментозной терапии и имплантированные устройства.
Аблация устьев легочных вен при ХСНнФВ, персистирующей ФП и имплантированные устройства:
1. если вероятно достижение и удержание синусового ритма,
2. особенно при ухудшении симптомов СН с началом ФП,
3. или пациент - кандидат для СРТ,
4. менее успешна при длительной ФП и значительной дилатации правого или левого предсердия.
Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются при ХСН из-за повышения риска смерти.
3.1.7. Лечение пациентов с ХСН и сочетанной патологией
Артериальная гипертония
АГ – один из основных этиологических факторов ХСН.
Антигипертензивная терапия (АГТ) значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.
иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонисты:
- 1-3 линии терапии АГ,
- безопасны при ХСН с сохраненной и промежуточной ФВЛЖ.
Для усиления АГТ при ХСН+АГ:
- тиазидные или петлевые диуретики при недостаточности комбинаций иАПФ (АРА вместо иАПФ), β-АБ и альдостерона антагонисты;
- амлодипин при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков;
- фелодипин при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков.
Не рекомендуется при ХСНнФВ:
- дилтиазем и верапамил из-за отрицательного инотропного эффекта;
- моксонидин из-за увеличения риска смерти.
Для снижения АД не рекомендуются альфа-адреноблокаторы:
- возможная нейрогормональная активация,
- задержка жидкости и ухудшение клинической симптоматики.
Дислипидемии
При ХСН II-IV ФК не рекомендуются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, так как не влияют на прогноз.
Стенокардия напряжения
При ХСН + стенокардия:
- препараты 1 линии – β-АБ;
- при недостаточности/непереносимости β-АБ при ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС ≥ 70) дополнительно ивабрадин;
- для антиангинального действия - короткодействующие/пролонгированные органические нитраты (орально/транскутанно);
- при сохранении приступов на фоне β-АБ – триметазидин;
- при непереносимости β-АБ и во 2 линии – амлодипин;
- при непереносимости β-АБ - ранолазин или никорандил, но их безопасность при СН неизвестна.
Не рекомендуются при ХСНнФВ дилтиазем и верапамил.
При сохранении приступов на фоне терапии – реваскуляризация миокарда.
Сахарный диабет
При ХСНнФВ + СД 2 типа 1 линия гликемического контроля:
- дапаглифлозин,
- эмпаглифлозин,
- канаглифлозин (кроме тяжелых пациентов ХСН 3-4 ФК).
При ХСН + СД 2 типа – метформин, кроме ХПН с СКФ 2 и печеночной недостаточности.
Не рекомендуются:
- тиазолидиндионы при ХСН II-IV ФК из-за задержки жидкости;
- ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин увеличивает госпитализации при СН.
Безопасны при СН:
- ингибиторы дипептидилпептидазы-4 ситаглиптин и линаглиптин;
- аналоги глюкагоноподобного пептида-1.
Хроническая обструктивная болезнь легких
При ХСН + ХОБЛ – кардиоселективные β-АБ с меньшим риском бронхообструкции:
- бисопролол,
- метопролол (пролонгированные),
- небиволол.
При невозможности β-АБ при ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС> 70 уд/мин) добавление ивабрадина.
Почечная недостаточность
Значимое снижение СКВ:
- неблагоприятный прогностический признак,
- противопоказание к приему определённых лекарственных средств.
Анемия
При ХСН не рекомендуются препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа) – не влияют на исход, но увеличивают ТЭО.
Пероральные препараты железа неэффективны.
При симптомах ХСНнФВ + дефицит железа - железа карбоксимальтозат в/в.
Протезы клапанов сердца
Пожизненно непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K) под контролем МНО.
Добавление ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут при ТЭО на фоне антикоагулянтов.
При биологическом протезе с ХСНнФВ (<35%) пожизненно оральные антикоагулянты:
- апиксабан,
- ривароксабан,
- дабигатрана этексилат.
При механическом протезе клапана неэффективны:
- апиксабан,
- ривароксабан,
- дабигатрана этексилат.
Депрессия
Не рекомендуются из-за их высокой кардиотоксичности:
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин);
- нейролептики (галоперидол и др.).
При ХСН рекомендуются:
- сертралин,
- эсциталопрам.
3.1.8. Лечение пациентов с ХСН в особых группах
При ХСН единые стандарты лечения вне зависимости от пола, возраста, расы и национальности.
У женщин на фоне приема иАПФ чаще кашель, поэтому чаще используются АРА.
3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ.
Лечение СНпФВ для уменьшения симптомов, улучшения течения и прогноза
При ХСНпФВ:
- при симптоматичной - приём β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистов;
- возможно использование дигоксина.
Лечение СНсФВ для уменьшения симптомов, улучшения течения и прогноза
Пациентам с СНсФВ диуретики:
- при застойных явлениях;
- в эуволюмическом статусе с выраженными функциональными ограничениями и тяжёлой диастолической дисфункцией ЛЖ.
При синусовом ритме назначение:
- иАПФ/АРА,
- бета-адреноблокаторов,
- альдостерона антагонистов.
Все улучшающие прогноз при СН препараты не влияют на прогноз при СНсФВ.
3.2. Хирургическое лечение
3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Реваскуляризации миокарда:
- при сохранении приступов стенокардии напряжения на фоне антиангинальной терапии,
- при наличии жизнеспособного миокарда.
Коронарное шунтирование - метод при многососудистом поражении.
ЧКВ при одно- или двухсосудистом поражении - альтернатива коронарному шунтированию.
Левожелудочковая аневризмэктомия при коронарном шунтировании:
- при ФВЛЖ 35% и менее,
- при аневризме большого размера,
- формировании тромба большого объема,
- аневризма - источником опасных для жизни аритмий.
Хирургическая реконструкция ЛЖ в отдельных случаях при коронарном шунтировании.
3.3. Иное лечение
3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия
СРТ рекомендуется пациентам:
1. симптомной ХСН,
2. синусовым ритмом,
3. QRS ≥150 мс,
4. морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ,
5. ФВ ЛЖ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
СРТ рекомендуется пациентам:
1. с симптомной ХСН,
2. синусовым ритмом,
3. QRS ≥150 мс,
4. морфологией комплексов QRS, не характерной для БЛНПГ,
5. ФВ ЛЖ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
СРТ рекомендуется пациентам:
1. с симптомным ХСН,
2. синусовым ритмом,
3. QRS от 130-149 мс,
4. морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ,
5. ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
CРT рекомендуется пациентам:
1. с симптомами СН,
2. синусовым ритмом,
3. QRS от 130-149 мс,
4. морфологией комплексов QRS, отличной от БЛНПГ,
5. ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
CРT вместо правожелудочковой стимуляции рекомендуется всем с ХСНнФВ:
1. с показанием к желудочковой стимуляции из-за AV-блокады высокой степени,
2. независимо от ФК СН.
CРT при ФП только при полноценном бивентрикулярном захвате/ для восстановления синусового ритма:
1. QRS ≥130 мсек,
2. БЛНПГ,
3. ФВ ЛЖ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
CРT при ХСНнФВ с имплантированными ЭКС/кардиовер-дефибриллятор при ухудшении течения СН на фоне оптимальной терапии.
СРТ не рекомендуется при ХСН с QRS
3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора
ИКД:
1. при СН с эпизодом желудочковой аритмии, приведший к нестабильности гемодинамики
2. при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года в хорошем функциональном статусе.
ИКД рекомендуется пациентам:
1. с ишемической систолической дисфункцией ЛЖ,
2. ФВ ЛЖ <35%,
3. ФК II-III на оптимальной терапии,
4. при ожидаемой продолжительности жизни в хорошем функциональном статусе более 1 года.
Не рекомендуется ИКД в течение 40 дней после острого инфаркта миокарда.
ИКД рекомендуется пациентам:
1. с неишемической систолической дисфункцией ЛЖ,
2. ФВ ЛЖ <35%,
3. ФК II-III на оптимальной терапии,
4. прогнозе выживаемости более 1 года в хорошем функциональном статусе.
ИКД при рефрактерной к терапии ХСН IV ФК - только кандидатам на:
- СРТ,
- имплантации искусственного левого желудочка,
- трансплантации сердца.
Перед заменой «разряженного» ИКД - повторная оценка функционального статуса пациента и показаний к профилактике внезапной смерти.
Подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы - альтернатива ИКД с трансвенозным доступом у отдельных пациентов с ХСН и отсутствием потребности в:
- кардиостимуляции,
- купировании желудочковых аритмий антитахикардитической стимуляцией,
- показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии.
3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН
Модуляция сердечной сократимости рекомендуется пациентам:
1. с систолической дисфункцией ЛЖ,
2. ФВ ЛЖ 25-45%,
3. ХСН II-III ФК,
4. узким комплексом QRS (менее 130 мс).
Имплантация HeartMate:
- альтернатива трансплантации сердца при тяжелой ХСН III-IV ФК по NYHA,
- для использования в качестве «моста» к трансплантации сердца,
- альтернатива трансплантации сердца при противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания),
- при потенциально обратимых заболеваниях миокарда с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца с восстановлением сократительной способности.
4. Реабилитация
Регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функционального статуса и симптомов СН.
При ХСНнФВ регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций.
Противопоказания к физическим тренировкам:
- прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам,
- одышка в покое в предшествующие 3-5 дней,
- тяжелая стенокардия,
- неконтролируемый сахарный диабет,
- недавние тромбоэмболии,
- тромбофлебит,
- впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий.
Риск осложнений при физических тренировках:
- увеличение веса более 1,8 кг в предыдущие 1-3 дня,
- инотропная поддержка добутамином,
- снижение САД на нагрузке,
- сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки,
- IV ФК ХСН,
- тахикардия >100 уд/мин в покое,
- ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам сопутствующие заболевания.
Дыхательные упражнения с/без дыхательных тренажеров:
- для инициации физической реабилитации при ХСН IV ФК;
- в сочетании с аэробными тренировками умеренной интенсивности для физической реабилитации.
5. Профилактика
Амбулаторное наблюдение стабильных пациентов, получающих оптимальное лечение:
- для долгосрочного наблюдения,
- для оценки эффективности лечения и прогрессирования,
- для приверженности к терапии.
Включать пациентов в мультидисциплинарные программы лечения для снижения риска госпитализаций и смерти.
Организация оказания медицинской помощи
Показания для экстренной госпитализации:
- декомпенсация сердечной недостаточности,
- нестабильность гемодинамики,
- жизнеугрожающие нарушения ритма.
Жизнеугрожающие состояния при декомпенсации СН:
- отек лёгких, купированный или не купированный на догоспитальном этапе,
- кардиогенный шок,
- повышение ФК NYHA ХСН на два уровня,
- гипотония (САД
- гипертония (САД >180 мм рт.ст.),
- пароксизмальные нарушения ритма с декомпенсацией по одному кругу кровообращения,
- частота дыхания >25/мин,
- ЧСС 130 уд/мин,
- жизнеугрожающие нарушения ритма,
- потребность удвоения в/в петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа,
- необходимость в интубации,
- симптомы гипоперфузии,
- SpO2 <90% на кислородотерапии,
- использование дополнительного усиления дыхательных мышц.
Показания к выписке из стационара:
- купированные симптомы декомпенсации СН и стабилизация гемодинамики.
Система медицинской помощи пациентам с ХСН
- Формирование специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН
Ведение пациентов с ХСН:
- кардиологами со специализированной мультидисциплинарной командой в стационаре,
- амбулаторное наблюдение кардиолога,
- патронажные сестры для маломобильных пациентов, с телефонным контролем.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния
Повторные госпитализации по поводу ОДХСН:
- самый мощный предиктор летального исхода,
- по регистру OPTIMIZE-HF повторно в течение 90 дней госпитализируются:
- 29,9% со сниженной ФВЛЖ,
- 29,2% с ФВ≥40%.
Основные некардиальные причины декомпенсации СН:
- инфекции,
- неприверженность медикаментозной терапии,
- несоблюдение водно-солевого режима,
- злоупотребление алкоголем,
- прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.
Инфекции
Требующие госпитализации декомпенсаций СН:
- до 38%,
- 15,3-20% респираторные инфекции,
- значимо повышаются в сезон гриппа,
- вакцинация против гриппа снижает риск смерти от всех причин на 19%.
Противогриппозная и противопневмококковая вакцинация рекомендуется всем пациентам ХСН.
Прием НПВП
- Повышение риска декомпенсации СН:
- максимальное при неселективных НПВП,
- меньше на фоне ингибиторов ЦОГ-2.
Водно-солевой режим
При СН следует контролировать суточный:
- объем потребляемой жидкости -1,5-2 литра,
- соль не более 6 граммов.
Алкоголь
- Строго запрещен только при алкогольной кардиопатии.
- Для всех остальных пациентов с ХСН – не более 20 мл спирта в день для мужчины и 10 мл – для женщины.
6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность (ОСН):
- клинический синдром с быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца;
- угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и неотложной госпитализации.
Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН):
- быстрое нарастание тяжести клинических проявлений у больного ХСН,
- причина срочного обращения за медпомощью и экстренной госпитализации.
6.2.1 Клинические проявления, классификация и патогенез ОСН
Клинические варианты ОСН:
- признаки застоя
- и/или гипоперфузии.
Типичные признаки застоя по малому кругу кровообращения:
- отек легких,
- ортопноэ,
- пароксизмальная одышка по ночам,
- влажные незвонкие хрипы с обеих сторон,
- изменения на рентгенограмме грудной клетки.
Признаки застоя по большому кругу кровообращения:
- растяжения вен шеи,
- увеличение печени,
- гепато-югулярный рефлюкс,
- симптомы застоя в пищеварительном тракте,
- двусторонние периферические отеки,
- асцит.
Признаки застоя:
- не всегда свидетельствуют о накоплении жидкости;
- могут возникать из-за быстрого перераспределения крови при изменении тонуса сосудов.
Проявления гипоперфузии:
- следствие низкого сердечного выброса;
- варьируют от слабости и утомляемости до развернутой картины шока;
- часто сочетается с артериальной гипотонией;
- невозможны при САД >90 мм рт. ст;
- ОДСН могут сочетаться с признаками застоя.
ОДСН:
- не обязательно свидетельствует о низкой ФВ ЛЖ;
- ФВ ЛЖ может быть сниженной (<40%), промежуточной (ФВ 40-49%) и сохраненной (>50%);
- не исключается преобладание диастолической дисфункции ЛЖ.
У пациентов с ОСН используется шкала клинической оценки гемодинамического профиля;
У пациента с ОДСН оценивают:
- наличие и выраженность одышки,
- возможность лежать горизонтально (ортопноэ),
- участие в акте дыхания вспомогательных мышц,
- ЧДД,
- выраженность гипоксемии (цианоз),
- САД и ДАД,
- ЧСС и характер сердечного ритма,
- температуру тела,
- признаки периферической гипоперфузии,
- наличие и выраженность чрезмерного накопления жидкости и застоя.
Диагностика при подозрении на ОДСН:
- прицельная рентгенография грудной клетки для выявления венозного застоя в легких, плеврального выпота, верификации отека легких и дифференциальной диагностики.
- ЭхоКГ в первые 48 часов госпитализации для выявления причин.
Повторная ЭхоКГ у госпитализированных стабильных пациентов не рекомендуется.
Трансторакальное УЗИ легких для быстрого выявления:
- интерстициального отека (“blue-protocol”)
- гидроторакса.
ЭКГ в 12-ти отведениях максимально быстро:
- для выявления нарушений ритма и проводимости
- исключения острого коронарного синдрома.
Определение насыщения крови О2 при анализе артериальной крови:
- при невозможности оценки оксигенации по пульсовой оксиметрии,
- при необходимости точной оценка парциального давления газов для определения тяжести состояния.
При отеке легких или ХОБЛ определение в венозной крови:
- pH,
- парциального давления углекислого газа,
- концентрации лактата.
Инвазивная оценка показателей гемодинамики при катетеризации легочной артерии:
- всем пациентам не показана;
- только у гемодинамически нестабильных пациентов при для выявления механизма декомпенсации.
Диагностическая катетеризация артерий или центральных вен не рекомендована.
Всем пациентам для выявления поражения органов и определения тактики лечения:
- определение в крови креатинина (клиренс или СКФ),
- развернутый общий анализ крови,
- мочевина (или остаточный азот), К, Na,
- глюкоза,
- билирубин, АсТ и АлТ.
Для определения прогноза - концентрация сердечных тропонинов T или I в крови.
При остро возникшей одышке - определение в крови натрийуретических пептидов:
- BNP >400 пг/мл;
- или NT-proBNP >450 пг/мл до 50 лет, >900 пг/мл 50-75 лет и >1800 пг/мл старше 75 лет.
6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН
Стратификация риска рекомендована пациентам с ОДСН:
- в ранние сроки заболевания,
- в разные сроки стационарного лечения,
- при выписке,
- для определения подхода к лечению, принятия решения о транспортировке, выписки на амбулаторное лечение.
Определение концентрации в крови BNP или NT-proBNP при ОДСН для прогноза:
- при поступлении,
- при выписке,
- на амбулаторном этапе.
6.4. Лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности
6.4.1. Цели лечения острой сердечной недостаточности в стационаре.
В БИТ:
- Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов.
- Восстановление оксигенации крови.
- Уменьшение выраженности симптомов.
- Ограничение повреждения сердца и почек.
- Предупреждение тромбоэмболических осложнений.
- Минимизация времени пребывания в отделении интенсивного лечения.
За время лечения в стационаре:
- Выявление причины ОДСН и значимой сопутствующей патологии.
- Подбор лечения для контроля симптомов, застоя и поддержания оптимального АД.
- Начало и титрование доз лекарств.
- При необходимости имплантация устройств.
Перед выпиской и при длительном амбулаторном лечении:
- Разработка плана лечения.
- Включение пациента в программу лечения, образовательные мероприятия и рекомендации по образу жизни.
- Предупреждение повторной госпитализации вскоре после выписки.
- Уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости.
6.4.2. Подходы к первоначальному ведению острой декомпенсации сердечной недостаточности
Максимально быстро и одновременно:
- клиническая оценка с мониторингом пульсовой оксиметрии или анализа артериальной крови на кислород,
- обследование,
- лечение,
- выявление факторов, провоцирующих и/или усугубляющих ОДСН
При отеке легких или ХОБЛ:
- оценка рН,
- напряжения углекислого газа в венозной крови,
- при необходимости уровня лактата.
При насыщении крови О2 <90% рекомендована оксигенотерапия.
Неинвазивная вентиляция легких на фоне спонтанного дыхания:
- при достаточно выраженных расстройствах дыхания,
- дыхательной недостаточности (ЧСС >25 уд., насыщение крови О2 <90%),
- отек легких.
При поддержке дыхания рекомендуется:
- мониторировать насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии,
- избегать гипероксигенации.
Методы неинвазивной вентиляции легких при ОДСН:
- при кардиогенном отеке легких - дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP),
- при гиперкапнии и ацидозе - двухуровневая вентиляция под положительным давлением (BiPAP),
- при ОДСН и артериальной гипотонией - СPAP/BiPAP не рекомендуется.
Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН и наличии:
- нарушений сознания,
- комы любой этиологии,
- психомоторного возбуждения,
- апноэ и гипопноэ,
- нестабильных показателей гемодинамики,
- угрожающих жизни нарушений ритма,
- неспособности обеспечить проходимость дыхательных путей,
- невозможности плотного прилегания маски из-за деформации лицевого скелета,
- острого синусита или отита.
Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН с неустранимой на неинвазивной вентиляции дыхательной недостаточности:
- с гипоксемией (в артериальной крови РО2
- с гиперкапнией (в артериальной крови РСО2 >50 мм рт. ст. или 6,65 кПа),
- с ацидозом (pH <7,35),
- при сохранении одышки с ЧДД >35 в мин.
Для контроля диуреза не рекомендуется рутинная установка мочевого катетера.
Сразу после госпитализации фуросемид в/в:
- при ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии (если не вводили догоспитально);
- не рекомендуется декомпенсации в результате перераспределения крови;
- у принимавших петлевые диуретики в эквивалентной дозе.
Периферические вазодилататоры в/в при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии.
Петлевые диуретики + периферические вазодилататоры в/в:
- при застое без артериальной гипотонии для облегчения одышки;
- без накопления жидкости в отсутствии АГ крайняя осторожность в выборе дозы мочегонного.
При фибрилляции/трепетании предсердий для устранения тахисистолии:
- бета-адреноблокаторы;
- при противопоказаниях/неэффективности β-АБ – дигоксин в/в;
- при противопоказаниях/неэффективности β-АБ – амиодарон в/в.
При сниженной ФВ ЛЖ:
- сохранить (или начать) лечение, оказывающее благоприятное влияние на прогноз;
- для улучшения клинических исходов рекомендуется
- при ФВ ЛЖ <40% - β-АБ (бисопролол, карведилол, метопролол), при инфаркте миокарда карведилол или метопролол), иАПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов (спиронолактона, эплеренона) для улучшения прогноза.
При САД - отмена, временное прекращение или снижение дозы β-АБ.
При ХСН и систолической дисфункцией продолжить прием валсартан+сакубитрил.
При ОДСН и систолической дисфункцией после стабилизации гемодинамики - инициация валсартан+сакубитрил для улучшения клинических исходов.
Оценка состояния пациента с ОСН в период госпитализации. Критерии стабилизации и выписки.
Мониторинг:
- ЧДД,
- насыщения крови кислородом,
- состояние сердечного ритма,
- ЧСС,
- АД неинвазивными методами,
- ежедневное определение массы тела,
- учёт объема введенной и выделенной жидкости.
Ежедневная оценка признаков перегрузки жидкостью:
- одышка,
- застойные хрипы в легких,
- периферические отеки,
- масса тела.
Минимум один раз в 48 часов, ежедневно при использовании РААС определение в крови:
- креатинина,
- мочевины,
- электролитов.
Для определения прогноза перед выпиской - повторно оценить концентрацию натрийуретических пептидов в крови.
Определяющий фактор для транспортировки в подразделения - реакция на лечение.
При рецидивирующих эпизодах ОДСН не рекомендованы:
- быстрая выписка,
- слишком быстрый перевод в подразделения с менее активным наблюдением и лечением.
Первый амбулаторный визит к врачу:
- на первой неделе после выписки;
- альтернатива – телефонный звонок в первые 3 дня и визит в течение 2 недель после выписки.
Стратегии лечения пациентов с ОСН, направленные на уменьшение рецидивов и улучшение выживаемости
После выписки надлежащее лечение заболеваний и нарушений, осложнившихся ОДСН и/или способных спровоцировать новый эпизод декомпенсации.
При ХСН сФВ ЛЖ <40% титрование целевых доз β-АБ, иАПФ или валсартан+сакубитрила; альдостерона антагонистов (спиронолактон, эплеренон).
При декомпенсации ХСН на фоне β-АБ, снижении дозы или отказе от приема в стационаре титрование дозы β-АБ до целевой.
6.4.3. Лекарственные средства, применяемые для лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности
Наркотические анальгетики
Рутинное использование не рекомендуется.
Снижают конечно-диастолическое давление в ЛЖ, постнагрузку, ЧСС и выраженность одышки.
Морфин в/в с осторожностью:
- при болевом синдроме,
- при выраженной одышке,
- возбуждении.
Периферические вазодилататоры
Внутривенная инфузия при ОДСН с САД >90 мм рт. ст. без симптоматической артериальной гипотензии.
- Нитроглицерин 10-20 мкг/мин, при необходимости повышение до 200 мкг/мин.
- Изосорбида динитрат 1 мг/ч, при необходимости повышение до 10 мг/ч.
- Нитропруссида натрия дигидрат 0,3 мкг/кг/мин, при необходимости повышение до 5 мкг/кг/мин
Диуретики
При ОДСН с признаками накопления жидкости и застоя - основная терапия в/в введение петлевых диуретиков.
До ликвидации признаков гипоперфузии диуретики не рекомендуется.
На фоне в/в диуретиков регулярная оценка:
- симптомов,
- объема выделяемой мочи,
- функции почек,
- концентрации электролитов в крови.
При резистентных отеках на фоне в/в петлевых диуретиков:
- комбинация фуросемида или торасемида с тиазидными с контролем гипокалиемии, дисфункции почек и гиповолемии;
- добавление ацетазоламида для улучшения клинической симптоматики.
Обязательный мониторинг СКФ для своевременного выявления острого повреждения почек.
Негликозидные инотропные (кардиотонические) препараты
Краткосрочное в/в введение кардиотонических препаратов:
- при ОДСН с артериальной гипотонией (САД
- негликозидные инотропные средства для увеличения сердечного выброса, повышения САД, улучшения тканевой перфузии и поддержания нормального функционирования органов-мишеней;
- исключены сердечные гликозиды.
Левосимендан в/в предпочтительнее добутамина и допамина для устранения неблагоприятного эффекта блокады бета-адренорецепторов.
При ОДСН без симптоматической артериальной гипотонии или гипоперфузии не рекомендуются негликозидные инотропные средства.
При использовании негликозидных инотропных препаратов:
- мониторирование ЭКГ и АД, особенно на фоне добутамина и допамина;
- для улучшения клиники только при выраженном снижении сердечного выброса;
- не рекомендуются при артериальной гипотонии из-за гиповолемии и других потенциально обратимых причин.
Добутамин 2-20 мкг/кг/мин
Допамин:
- 1,5-3,5 мкг/кг/мин (начальная доза)
- 3-5 мкг/кг/мин (кардиотоник)
- >5 мкг/кг/мин (кардиотоник и вазопрессор)
Левосимендан 12 мкг/кг 10 минут, 0,1 мкг/кг/мин, при необходимости 0,2 мкг/кг/мин или 0,5 мкг/кг/мин.
Вазопрессорные средства
При ОДСН с кардиогенным шоком, сохраняющимся на фоне негликозидных инотропных препаратов:
- вазопрессоры (норэпинефрина) для повышения АД и улучшения перфузии.
- с мониторированием ЭКГ и АД для профилактики тахикардии, аритмий и ишемии миокарда.
- вазопрессоров не рекомендуются для широкого использования при ОДСН.
Норэпинефрин 0,2-1,0 мкг/кг/мин
Эпинефрин 1 мг при реанимации, при необходимости повторять каждые 3-5 мин, 0,05-0,5 мкг/кг/мин
Дигоксин
При ОДСН и с фибрилляцией/трепетанием предсердий и ЧСС >110, когда восстановление синусового ритма невозможно или не оправдано.
При первом использовании дигоксин 0,25-1,0 мг в/в, 0,0625-0,125 мг при умеренной/тяжелой ХПН
Блокаторы «медленных» кальциевых каналов
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендованы с осторожностью.
При ОДСН с ФВЛЖ >50% и абсолютных противопоказаниях к β-АБ - недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов для контроля клинической симптоматики.
6.4.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений
Рекомендуется гепарин, низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс натрия.
6.4.5. Немедикаментозные методы лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности
Механические средства поддержания гемодинамики при отсутствии эффекта от терапии и сохранении тяжелой артериальной гипотонии и шока.
Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения в качестве «моста»:
- при терминальной СН и двухэтапной трансплантации сердца,
- альтернатива трансплантации сердца при противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания);
- при потенциально обратимых заболеваниях миокарда с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца.
external_script#285
Скачать сокращенную версию КР при лечении Хронической сердечечной недостаточности - 2020
ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?
💡 А также по теме:
- ПАМЯТКА по СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ на основе клинических рекомендаций МинздраваСокращение КР для использования во время приёма больного - это наша ПАМЯТКА, сокращённый вариант КР на портале - для подготовке к тестам, полноформатные КР - для ученых...
- 📕 Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность (сокращённый вариант)Любое заболевание сердца и сосудов способно довести до сердечной недостаточности, чем и как лечить, когда ставить пациента в лист ожидания на пересадку и чем его поддерживать в этот тягостный период - всё указано...
- 📗 Скорая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)Эти рекомендации для врачей не кардиологической специальности, волей случая присутствующих при развитии ургентной патологии, чтобы до приезда «скорой» сделать всё возможное и не дать человеку умереть. Кардиологам лучше их не читать, дабы не возникло желания в комментариях продемонстрировать профессиональную крутизну, смущающую не таких сведущих в ССЗ...
- 📗 Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке (алгоритм действий)Мы не расскажем, как распознать кардиогенный шок, мы предлагаем краткий алгоритм лечения до поступления в стационар, только то, что нужно сделать и не теряя ни минуты...
Антигипертензивные препараты и риск депрессии
Недавняя статья в журнале Hypertension посвящена влиянию различных антигипертензивных средств на риск развития депрессии.
Иммунотромбоз при COVID-19
Последние данные по патофизиологии тромбоза при COVID-19 говорят в пользу иммунотромбоза. У пациентов происходит иммуно-опосредованный тромбоз в микрососудистом русле с участием нейтрофилов, тромбоцитов и фибрина - иммунотромбоз.
Влияние антибиотиков на эффективность гормональных контрацептивов
При назначении препаратов женщинам, принимающим гормональные контрацептивы, нужно быть очень внимательными. Многие препараты снижают эффективность гормональной контрацепции.
Ортостатическая гипотензия и риск деменции
Если при вставании кружится голова, значит ли это, что деменция не за горами? Ответы попытались найти авторы статьи.
📕 Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы – 2020
Кардиологам известно, что у большинства пациентов процедуры реваскуляризации почти ничего не дают, уступая далеко не идеальным лекарствам...