• 📕 Клинические рекомендации - Хроническая сердечная недостаточность – 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Сокращённый вариант

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации

    • Российское кардиологическое общество

     

    При участии:

    • Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда
    • Общество специалистов по сердечной недостаточности

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Сердечная недостаточность – синдром:

    • в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению,
    • протекающий при дисбалансе вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем,
    • сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем,
    • проявляющийся жалобами:
      • одышкой,
      • слабостью,
      • сердцебиением,
      • повышенной утомляемостью,
      • задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Причины ХСН в РФ:

    • АГ;
    • ИБС;
    • АГ+ ИБС (до 50% случаев ХСН);
    • Кардиомиопатии;
    • клапанные пороки сердца (4,3%);
    • болезни перикарда;
    • болезни эндокарда (гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз);
    • врожденные пороки сердца;
    • аритмии;
    • нарушения проводимости (AV-блокада);
    • высокая нагрузка на миокард (тиреотоксикоз, анемия, сепсис, болезнь Педжета, артериовенозная фистула);
    • перегрузка объемом (почечная недостаточность, ятрогенная).

     

    Причины систолической ХСН (ХСНсФВ):

    • ИБС (2/3), часто с АГ и СД;
    • вирусные инфекции;
    • злоупотребление алкоголем;
    • химиотерапия;
    • лучевая терапия левой половины грудной клетки;
    • «идиопатическая» дилатационная кардиомиопатия (ДКМП);
    • редко:
      • гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии,
      • констриктивный перикардит,
      • гидроперикард,
      • тиреотоксикоз,
      • инфильтративные заболевания,
      • метастатические поражения миокарда и другие.

     

    Эпидемиология и этиология ХСН отличаются от ХСНсФВ:

    • пациенты старше,
    • больше женщин,
    • больше лиц с ожирением.

     

    Патофизиологические механизмы ХСН:

    • новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (повторный инфаркт миокарда);
    • системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).

     

    Патофизиологический механизм ХСНсФВ - нарушение диастолической функции ЛЖ с изменением типа его наполнения:

    • замедленное расслабление,
    • псевдонормализация,
    • рестрикция.

     

    До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.

    В РФ средняя годовая смертность:

    • при ХСН I-IV ФК - 6%,
    • при клинически выраженной ХСН – 12%.

     

    Прогноз при ХСНсФВ:

    • зависит от причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции,
    • благоприятнее прогноза при ХСНнФВ.

     

    1.3. Эпидемиология

    Распространенность ХСН в РФ:

    • в общей популяции 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%;
    • 20-29-летние - 0,3%;
    • старше 90 лет - до 70%.

     

    1.4. Особенности кодирования по МКБ

    I50.0- Застойная сердечная недостаточность

    I50.1 – Левожелудочковая недостаточность

    I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

     

    1.5. Классификация

    По фракции выброса ЛЖ:

    • ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ <40%) (СНнФВ)
    • ХСН с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ = 40-49%) (СНпФВ)
    • ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (СНсФВ)

     

    По стадиям ХСН:

    • I стадия - начальная: гемодинамика не нарушена; скрытая СН, бессимптомная дисфункция ЛЖ;
    • IIА стадия - клинически выраженная: нарушения гемодинамики в одном круге кровообращения, умеренно выраженные, адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
    • IIБ стадия – тяжелая: выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах, дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
    • III стадия – конечная: выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней, финальная стадия ремоделирования органов.

     

    По функциональному классу:

    • I ФК:
      • нет ограничения активности,
      • привычная физическая активность без быстрой утомляемости,
      • одышка/сердцебиение/замедленное восстановление при повышенной нагрузке;
    • II ФК:
      • незначительное ограничение физической активности,
      • в покое симптомы отсутствуют,
      • привычная физическая активность с утомляемостью, одышкой/сердцебиением;
    • III ФК:
      • заметное ограничение физической активности,
      • в покое симптомов нет,
      • симптомы при физической активности менее интенсивной, чем привычная;
    • IV ФК:
      • невозможность физической нагрузки без дискомфорта,
      • симптомы в покое,
      • усиление симптомов при минимальной физической активности.

     

    1.6. Клиническая картина ХСН

    Типичные симптомы:

    • одышка из-за застойного полнокровия легких (чувствительность 89%, специфичность 51%);
    • ортопное (специфичность 89%);
    • пароксизмальная ночная одышка,
    • снижение толерантности к физическим нагрузкам,
    • повышенная утомляемость,
    • отеки лодыжек (чувствительность 53%, специфичность 72%).

     

    Менее типичные симптомы:

    • ночной кашель,
    • прибавка в весе >2 кг за неделю,
    • потеря веса,
    • депрессия,
    • сердцебиение.

     

    Типичные клинические признаки нарушения структуры и/или функции сердца:

    • повышенное давление в яремной вене (специфичность 70%),
    • гепатоюгулярный рефлюкс,
    • «ритм галопа» (чувствительность 11%, специфичность 99%),
    • смещение верхушечного толчка влево.

     

    Менее типичные клинические признаки:

    • периферические отеки,
    • влажные хрипы в легких,
    • шумы в сердце,
    • тахикардия,
    • нерегулярный пульс,
    • тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту),
    • гепатомегалия,
    • асцит,
    • кахексия.

     

    Признаки венозной гипертензии:

    • повышение ЦВД в яремных венах,
    • гепатоюгулярный рефлюкс,
    • отеки,
    • гепатомегалия.

     

    1.6.1. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)

    • Половина пациентов с сердечной недостаточностью.
    • 78% обратившихся в поликлиники.
    • Ежегодный прирост пациентов 1%.
    • Пятилетняя выживаемость 50%.
    • Риск повторных госпитализаций превышает 50% за первые 6 месяцев.
    • Нет эффективных средств лечения.
    • Большинство пациентов с СНсФВ – пожилые с сопутствующими заболеваниями.

     

    2. Диагностика

    Критерии постановки диагноза ХСН:

    1. характерные жалобы

    2. подтверждающие жалобы клинические признаки (при сомнении - реакция на мочегонные)

    3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции

    4. определение натрийуретических пептидов (для исключения ХСН).

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Обратить внимание на жалобы (утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение). 

    Оценить наличие патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям. 

     

    2.2 Физикальное обследование

    Для выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды. 

    Для определения выраженности клинической симптоматики - шкала оценки клинического состояния.

     

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    Исследование в крови уровня:

    • мозгового натрийуретического пептида (BNP) – более 35 пг/мл
    • N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) - более 125 пг/мл.

     

    Всем пациентам для верификации ХСН:

    • общий (клинический) анализ крови,
    • уровень ферритина,
    • насыщение трансферрина железом,
    • уровень натрия и калия в крови,
    • креатинин в крови и СКФ,
    • глюкоза и гликированный гемоглобин в крови,
    • триглицериды, холестерин, липопротеины,
    • активности ЩФ, ГГТП, АСТ, АЛТ,
    • общий (клинический) анализ мочи,
    • уровень СТ3, СТ4, ТТГ в крови. 

     

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    2.4.1. Электрокардиография

    12-канальная ЭКГ с оценкой:

    • сердечного ритма,
    • ЧСС,
    • морфологии и продолжительности QRS,
    • нарушения АВ и желудочковой проводимости,
    • рубцового поражения миокарда,
    • гипертрофии миокарда.

     

    2.4.2 Эхокардиография

    Всем пациентам с подозрением на СН. 

    При установленной ХСН для выявления клапанных нарушений, подходящих для хирургической/ инвазивной коррекции. 

    При вмешательствах/лечении с потенциальным кардиотоксическим действием. 

    При ХСН повторно:

    • при ухудшении симптомов СН или после серьёзного сердечно-сосудистого осложнения;
    • при приёме максимально переносимых доз препаратов с доказанной эффективностью для решения вопроса об имплантируемом устройстве;
    • при вмешательствах с потенциальным кардиотоксическим действием.

     

    Показания к другим методам визуализации:

    • неясный диагноз;
    • подозрение на редкое заболевание сердца или на внесердечную причину СН;
    • для более детальная оценка причины СН.

     

    Ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) – при пограничной ФВ на ЭхоКГ для решения вопроса о:

    • ресинхронизирующей терапии,
    • имплантации кардиовертера-дефибриллятора,
    • продолжения вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием.

     

    ЭхоКГ с контрастом при визуализации <80% эндокарда ЛЖ.

    Оценка показателя деформации миокарда (GLS) - при высоком риске СН.

    Всем пациентам с подозрением на СН - ЭхоКГ с оценкой диастолической функции.

     

    2.4.3. Прицельная рентгенография органов грудной клетки

    Для выявления:

    • альтернативных заболеваний легких,
    • нарушений легочной гемодинамики;
    • кардиомегалии. 

     

    2.4.4. Коронарография

    Показана при:

    • СН и стенокардии напряжения, не поддающейся лекарственной терапии,
    • симптомных желудочковых аритмиях,
    • после остановки сердца.

     

    Рекомендуется при:

    • СН с промежуточной-высокой предтестовой вероятностью ИБС,
    • ишемии миокарда по стресс-тесту для кандидата для реваскуляризации.

     

    2.4.5. Радионуклидная диагностика

    Однофотонная эмиссионная КТ миокарда:

    • при СН и ИБС для оценки ишемии и определения жизнеспособности миокарда. 

     

    Сцинтиграфия миокарда с технецием 99mTc-пирофосфатом:

    • СНсФВ для идентификации транстиретинового амилоидоза сердца.

     

    2.4.6. Эхокардиография чреспищеводная

    При планировании восстановления синусового ритма у пациента с ХСН и ФП.

     

    2.4.7. Эхокардиография с физической/фармакологической нагрузкой

    С добутамином при ХСНнФВ и ИБС для диагностики жизнеспособного миокарда при решении вопроса о реваскуляризации. 

    При ХСН с подозрением на тяжёлый аортальный стеноз, когда из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления.

    При ХСНсФВ и незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ или противоречивых результатах её оценки в покое.

    Диастолический стресс-тест при подозрении на СНсФВ и без признаков повышения давления наполнения ЛЖ при ЭхоКГ в покое.

     

    2.4.8. Компьютерно-томографическая коронарография.

    При СН с низкой или промежуточной вероятностью ИБС и неинформативной неинвазивной диагностике.

     

    2.4.9. Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов

    Абсолютные противопоказания к МРТ:

    • МР-несовместимые кардиостимуляторы,
    • дефибрилляторы-кардиовертеры,
    • ресинхронизирующие устройства,
    • металлические устройства на сосудах головного мозга,
    • наличие металла в глазницах.

     

    Относительные противопоказания:

    • клаустрофобия,
    • некоторые металлические импланты,
    • гипертермия,
    • невозможность сохранять неподвижность во время исследования.

     

    МРТ сердца:

    • при неинформативной ЭхоКГ,
    • для оценки анатомии и функции сердца, систолической и диастолической дисфункции, фракции выброса ЛЖ,
    • золотой стандарт в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции,
    • единственная неинвазивная альтернатива ЭхоКГ.

     

    МРТ сердца с контрастированием:

    • при кардиомегалии и неустановленной причине СН сердечной для диффдиагноза.
    • при ХСНсФВ и гипертрофии миокарда ЛЖ для выявления амилоидоза, других инфильтративных заболеваний сердца (болезнь Фабри, гемохроматоз) 

     

    2.5 Иные диагностические исследования

    2.5.1 Нагрузочные тесты

    Для оценки функционального статуса и эффективности лечения.

    В рутинной клинической практике рекомендуется тест с 6-минутной ходьбой. 

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1. Основные задачи лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью:

    • устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),
    • улучшение качества жизни,
    • снижение количества госпитализаций
    • улучшение прогноза.

     

    Главный критерий эффективности - снижение смертности и числа госпитализаций.

     

    3.1.2 Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка

    Комбинированная терапия симптоматической СН (ФК II-IV) и ФВ ЛЖ <40%:

    • ингибиторы АПФ
    • антагонисты рецепторов ангиотензина II
    • валсартан+сакубитрил
    • бета-адреноблокаторы
    • антагонисты альдостерона. 

     

    иАПФ:

    • для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти при симптоматической СН и сниженной ФВ ЛЖ (при отсутствии противопоказаний); 
    • для профилактики СН при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ и анамнезом инфаркта; 
    • для профилактики СН при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ.

     

    Дозы иАПФ:

    • Каптоприл 6,25 мг 3 раза/день, max 50 мг 3 раза/день
    • Эналаприл 2,5 мг 1-2 раза/день, max 10-20 мг 2 раза/день
    • Лизиноприл 2.5-5 мг однократно, max 20 мг
    • Рамиприл 1,25 мг однократно, max 5 мг 2 раза/день или 10 мг однократно
    • Периндоприл 2,5 мг однократно, max 10 мг
    • Хинаприл 5 мг 1-2 раза/день, max 20 мг 2 раза/день
    • Спираприл 3 мг однократно, max 6 мг
    • Фозиноприл 5 мг 1-2 раза/день, max 10-40 мг/сутки

     

    Валсартан+сакубитрил:

    • при сохранении симптомов на фоне иАПФ/АРА, β-АБ, антагонистах альдостерона и вместо них; 
    • вместо иАПФ/АРА при сниженной ФВЛЖ, госпитализированных с декомпенсацией ХСН;
    • стартовая доза при стабильной ХСН 49/51мг 2 раза/день, целевая – 97/103мг 2 раза/день.;
    • без анамнеза приема/низкой дозы иАПФ или АРА – 25,7/24,3 мг 2 раза/сутки с медленным повышением дозы;
    • инициация терапии при декомпенсации ХСН - 24/26 мг 2 раза/день;
    • перевод на валсартан+сакубитрил через 36 часов после приема последней дозы иАПФ.

     

    Бета-адреноблокаторы (β-АБ):

    • дополнительно к иАПФ при стабильной симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ;
    • для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти;
    • как можно ранее использование;
    • антиишемический эффект;
    • более эффективны в снижении риска внезапной смерти;
    • быстрое снижение смертности пациентов ХСН по любой причине;
    • после перенесенного ИМ и с систолической дисфункцией ЛЖ для профилактики СН;
    • при декомпенсации ХСН на фоне β-АБ целесообразно продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе для улучшения прогноза;
    • при симптомах выраженной гипоперфузии возможна полная отмена с последующим обязательным возобновлением при стабилизации состояния.

     

    Дозы β-АБ:

    • Бисопролол 1,25мг однократно, целевая 10мг
    • Карведилол 3,125мг 2 раза/день, целевая 25-50мг 2 раза/день
    • Метопролол пролонгированные 12,5-25мг однократно, целевая 200мг
    • Небиволол 1,25мг однократно, целевая 10 мг

     

    Альдостерона антагонисты:

    • всем с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%;
    • для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти;
    • в комбинации с иАПФ/АРА и β-АБ возможна гиперкалиемия ≥ 6,0ммоль/л.

     

    Дозы антагонистов альдостерона:

    • Спиронолактон 25 мг однократно, целевая 25-50 мг, max 200 мг/сут
    • Эплеренон 25 мг однократно, целевая 50 мг, max 50 мг/сут

     

    Дапаглифлозин:

    • при ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН на фоне иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистами;
    • для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.

     

    Диуретики:

    • эффект на заболеваемость и смертность пациентов в длительных исследованиях не изучался;
    • устраняют симптомы задержки жидкости;
    • для снижения риска госпитализации из-за СН у пациентов с симптомами задержки жидкости; 
    • оптимальная доза - наименьшая, обеспечивающая эуволемию;
    • в комбинации с β-АБ, иАПФ/АРА, альдостерона антагонистами.

     

    Дозы диуретиков – начальная и обычная дневная

    • Фуросемид 20-40мг, 40-240мг
    • Торасемид 5-10мг, 10-20мг
    • Гидрохлоротиазид 12,5-25мг, 12,5-100мг
    • Спиронолактон 75 мг, 100-300 мг

     

    Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА):

    • только при непереносимости иАПФ для уменьшения госпитализаций и смертности; 
    • не рекомендуются на фоне иАПФ и β-АБ;
    • «тройная» блокада РААС (иАПФ + АА + АРА) приводит к гиперкалиемии, ухудшению функции почек и гипотонии.

     

    Доза АРА начальная и целевая:

    • Кандесартан 4 мг однократно, 32 мг
    • Валсартан 40 мг 2 раза/день, 160 мг 2 раза/день
    • Лозартан 12,5мг однократно, 150 мг

     

    Ивабрадин для снижения риска госпитализаций и смерти только пациентам:

    1. с синусовым ритмом,

    2. ФВ ≤ 35%,

    3. симптомами ХСН II-IV ФК,

    4. ЧСС ≥ 70 в 1 мин.,

    5. обязательно с β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистами.

     

    • начальная доза 5мг 2 раза/сутки, через 2 недели 7,5мг 2 раза/сутки.

     

    Сердечные гликозиды:

    • применение ограничено;
    • только дигоксин;
    • не улучшает прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни;
    • может только дополнять β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, альдостерона антагонисты и диуретики.

     

    Дигоксин только пациентам:

    1. ХСН II-IV ФК,

    2. сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40%,

    3. с синусовым ритмом,

    4. с сохраняющимися симптомами СН на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонисты.

     

    Доза дигоксина:

    • оптимальная 0,125-0,25мг/сутки;
    • при длительном лечении - концентрация дигоксина в крови 0,8нг/мл - 1,1нг/мл (<1,2нг/мл).

     

    Препараты группы Омега-3 триглицеридов:

    • при ХСНнФВ на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, альдостерона антагонисты и диуретики;
    • доказательная база при ХСН незначительна.

     

    Изосорбид динитрат для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН пациентам:

    1. негроидной расы с ФВ ЛЖ≤35% или ФВ ЛЖ≤45%

    2. при дилатированном ЛЖ

    3. III-IVФК СН на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистах. 

     

    • в редких случаях у не переносящих иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил. 

     

    3.1.3. Терапия, не рекомендованная (не доказан положительный эффект) пациентам с симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ:

    • ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы при ФВ ≤ 40% любой этиологии;
    • оральные антикоагулянты при синусовом ритме, если нет других показаний;
    • прямые ингибиторы ренина как дополнение стандартной терапии.

     

    3.1.3.4. Обезболивание при хронической сердечной недостаточности

    • Пациентам с ХСН специфическое обезболивание не рекомендуется 

     

    3.1.4. Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендована пациентам с ХСН II-IV ФК и сниженной ФВЛЖ

    • Тиазолидиндионы задерживают жидкость, повышая риск декомпенсации. 
    • Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты кальция) из-за отрицательного инотропного действия и вероятности декомпенсации, кроме фелодипина и амлодипина
    • НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, повышая риск декомпенсации у пациентов с ХСН.  
    • Антиаритмики I класса повышают риск внезапной смерти при систолической дисфункции ЛЖ.

     

    3.1.5. Особенности лечения пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма сердца

    Коррекция факторов, провоцирующих или ухудшающих течение желудочковых аритмий (ЖА).

    При ухудшении течения ЖА - коронарная реваскуляризация для улучшения прогноза. 

    Для снижения риска внезапной сердечной смерти при ХСНнФВ:

    • с ЖА - оптимизация доз иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонистов; 
    • С ФВ ЛЖ ≤35 % на оптимальной медикаментозной терапии - имплантация ИКД или СРТ-Д

     

    Не рекомендуется рутинное назначение антиаритмиков:

    • I и III классов при ХСН с бессимптомной ЖА;
    • IA и IC классов при систолической ХСН и лечения/профилактики ЖА.

     

    Амиодарон для лечения частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардий. 

    Катетерная аблация:

    • при частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардиях;
    • при дисфункции ЛЖ вследствие ЖЭС (более 24%);
    • при рефрактерной к лекарствам аритмии вследствие неишемической кардиомиопатии отдельным пациентам с ХСН;
    • при ишемической кардиомиопатии с рецидивами устойчивых желудочковых тахикардий на фоне β-АБ, альдостерона антагонистов и иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил или электрического шторма при неэффективности/непереносимости амиодарона.

     

    3.1.6. Особенности лечения пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий

    При первичном эпизоде ФП или пароксизмальной форме ФП всем:

    • выявить потенциально корректируемых причин и провоцирующих факторов, определяющих тактику ведения;
    • оценить риск инсульта и необходимость антикоагулянтной терапии;
    • оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
    • оценить симптомы ФП и ХСН.

     

    Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CНA2DS2-VASc. 

    Оральные антикоагулянты:

    • при пароксизмальной или персистирующей/постоянной форме ФП;
    • при пароксизмальной или персистирующей/постоянной форме ФП с 2 баллами (муж) и 3 (жен) по шкале CНA2DS2-VASc;
    • инициация терапии при неклапанной ФП с пероральных прямых антикоагулянтов (гепарин), но не непрямых (антагонистов витамина K);
    • перевод на апиксабан, ривароксабан или дабигатрана этексилат с непрямых антикоагулянтов при плохом контроле МНО или предпочтении пациента.

     

    Терапия иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонистами.

    Амиодарон:

    • для фармакологической кардиоверсии; 
    • при пароксизмальной форме ФП и неэффективности β-АБ;
    • при выборе тактики контроля ритма до (и после) успешной электрической кардиоверсии.

     

    Экстренная электрическая кардиоверсия при гемодинамической нестабильности из-за ФП.

    Для уменьшения ЧСЖ:

    • при ХСН IV ФК к лечению ОСН амиодарон или дигоксин в/в болюсно;
    • при ХСН I-III ФК дигоксин при высоких ЧСЖ после β-АБ;
    • оптимальное ЧСЖ на фоне ФП – 80-100 уд/мин в покое, приемлемо до 110.

     

    1 линия при ХСН I-III ФК в эуволемии – перорально β-АБ.

    Катетерная аблация АВ-узла:

    • в отдельных случаях резистентных или не отвечающих на интенсивную фармтерапию контроля ритма или ЧСС;
    • с одновременной правожелудочковой стимуляцией в отдельных случаях тяжелых симптомов при пароксизмах ФП или неэффективности/невозможности изоляции легочных вен.

     

    Электрическая кардиоверсия или кардиоверсия амиодароном и адекватный контроль ЧСЖ при сохраняющихся симптомах ХСН на фоне медикаментозного лечения.

    Изоляция устьев легочных вен при ХСН и пароксизмальной ФП при неприятных симптомах на фоне медикаментозной терапии и имплантированные устройства.

    Аблация устьев легочных вен при ХСНнФВ, персистирующей ФП и имплантированные устройства:

    1. если вероятно достижение и удержание синусового ритма,

    2. особенно при ухудшении симптомов СН с началом ФП,

    3. или пациент - кандидат для СРТ,

    4. менее успешна при длительной ФП и значительной дилатации правого или левого предсердия.

    Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются при ХСН из-за повышения риска смерти. 

     

    3.1.7. Лечение пациентов с ХСН и сочетанной патологией

    Артериальная гипертония

    АГ – один из основных этиологических факторов ХСН.

    Антигипертензивная терапия (АГТ) значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.

    иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонисты:

    • 1-3 линии терапии АГ,
    • безопасны при ХСН с сохраненной и промежуточной ФВЛЖ.

     

    Для усиления АГТ при ХСН+АГ:

    • тиазидные или петлевые диуретики при недостаточности комбинаций иАПФ (АРА вместо иАПФ), β-АБ и альдостерона антагонисты; 
    • амлодипин при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков;
    • фелодипин при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков.

     

    Не рекомендуется при ХСНнФВ:

    • дилтиазем и верапамил из-за отрицательного инотропного эффекта;
    • моксонидин из-за увеличения риска смерти. 

     

    Для снижения АД не рекомендуются альфа-адреноблокаторы:

    • возможная нейрогормональная активация,
    • задержка жидкости и ухудшение клинической симптоматики.

     

    Дислипидемии

    При ХСН II-IV ФК не рекомендуются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, так как не влияют на прогноз.

    Стенокардия напряжения

    При ХСН + стенокардия:

    • препараты 1 линии – β-АБ;
    • при недостаточности/непереносимости β-АБ при ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС ≥ 70) дополнительно ивабрадин;
    • для антиангинального действия - короткодействующие/пролонгированные органические нитраты (орально/транскутанно); 
    • при сохранении приступов на фоне β-АБ – триметазидин;
    • при непереносимости β-АБ и во 2 линии – амлодипин;
    • при непереносимости β-АБ - ранолазин или никорандил, но их безопасность при СН неизвестна.

     

    Не рекомендуются при ХСНнФВ дилтиазем и верапамил.

    При сохранении приступов на фоне терапии – реваскуляризация миокарда

    Сахарный диабет

    При ХСНнФВ + СД 2 типа 1 линия гликемического контроля:

    • дапаглифлозин,
    • эмпаглифлозин,
    • канаглифлозин (кроме тяжелых пациентов ХСН 3-4 ФК).

     

    При ХСН + СД 2 типа – метформин, кроме ХПН с СКФ 2 и печеночной недостаточности.

    Не рекомендуются:

    • тиазолидиндионы при ХСН II-IV ФК из-за задержки жидкости;
    • ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин увеличивает госпитализации при СН. 

     

    Безопасны при СН:

    • ингибиторы дипептидилпептидазы-4 ситаглиптин и линаглиптин;
    • аналоги глюкагоноподобного пептида-1.

     

    Хроническая обструктивная болезнь легких

    При ХСН + ХОБЛ – кардиоселективные β-АБ с меньшим риском бронхообструкции:

    • бисопролол,
    • метопролол (пролонгированные),
    • небиволол. 

     

    При невозможности β-АБ при ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС> 70 уд/мин) добавление ивабрадина. 

    Почечная недостаточность

    Значимое снижение СКВ:

    • неблагоприятный прогностический признак,
    • противопоказание к приему определённых лекарственных средств.

     

    Анемия

    При ХСН не рекомендуются препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа) – не влияют на исход, но увеличивают ТЭО.

    Пероральные препараты железа неэффективны.

    При симптомах ХСНнФВ + дефицит железа - железа карбоксимальтозат в/в.

     Протезы клапанов сердца

    Пожизненно непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K) под контролем МНО.

    Добавление ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут при ТЭО на фоне антикоагулянтов.

    При биологическом протезе с ХСНнФВ (<35%) пожизненно оральные антикоагулянты:

    • апиксабан,
    • ривароксабан,
    • дабигатрана этексилат.

     

    При механическом протезе клапана неэффективны:

    • апиксабан,
    • ривароксабан,
    • дабигатрана этексилат.

     

    Депрессия

    Не рекомендуются из-за их высокой кардиотоксичности:

    • трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин);
    • нейролептики (галоперидол и др.).

     

    При ХСН рекомендуются:

    • сертралин,
    • эсциталопрам.

     

    3.1.8. Лечение пациентов с ХСН в особых группах

    При ХСН единые стандарты лечения вне зависимости от пола, возраста, расы и национальности.

    У женщин на фоне приема иАПФ чаще кашель, поэтому чаще используются АРА.

     

    3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ.

    Лечение СНпФВ для уменьшения симптомов, улучшения течения и прогноза

    При ХСНпФВ:

    • при симптоматичной - приём β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистов; 
    • возможно использование дигоксина.

     

    Лечение СНсФВ для уменьшения симптомов, улучшения течения и прогноза

    Пациентам с СНсФВ диуретики:

    • при застойных явлениях;
    • в эуволюмическом статусе с выраженными функциональными ограничениями и тяжёлой диастолической дисфункцией ЛЖ. 

     

    При синусовом ритме назначение:

    • иАПФ/АРА,
    • бета-адреноблокаторов,
    • альдостерона антагонистов.

     

    Все улучшающие прогноз при СН препараты не влияют на прогноз при СНсФВ.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

    Реваскуляризации миокарда:

    • при сохранении приступов стенокардии напряжения на фоне антиангинальной терапии,
    • при наличии жизнеспособного миокарда.  

     

    Коронарное шунтирование - метод при многососудистом поражении.

    ЧКВ при одно- или двухсосудистом поражении - альтернатива коронарному шунтированию.

    Левожелудочковая аневризмэктомия при коронарном шунтировании:

    • при ФВЛЖ 35% и менее,
    • при аневризме большого размера,
    • формировании тромба большого объема,
    • аневризма - источником опасных для жизни аритмий.

     

    Хирургическая реконструкция ЛЖ в отдельных случаях при коронарном шунтировании.

     

    3.3. Иное лечение

    3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия

    СРТ рекомендуется пациентам:

    1. симптомной ХСН,

    2. синусовым ритмом,

    3. QRS ≥150 мс,

    4. морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ,

    5. ФВ ЛЖ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

     

    СРТ рекомендуется пациентам:

    1. с симптомной ХСН,

    2. синусовым ритмом,

    3. QRS ≥150 мс,

    4. морфологией комплексов QRS, не характерной для БЛНПГ,

    5. ФВ ЛЖ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

     

    СРТ рекомендуется пациентам:

    1. с симптомным ХСН,

    2. синусовым ритмом,

    3. QRS от 130-149 мс,

    4. морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ,

    5. ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

     

    CРT рекомендуется пациентам:

    1. с симптомами СН,

    2. синусовым ритмом,

    3. QRS от 130-149 мс,

    4. морфологией комплексов QRS, отличной от БЛНПГ,

    5. ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

     

    CРT вместо правожелудочковой стимуляции рекомендуется всем с ХСНнФВ:

    1. с показанием к желудочковой стимуляции из-за AV-блокады высокой степени,

    2. независимо от ФК СН.

     

    CРT при ФП только при полноценном бивентрикулярном захвате/ для восстановления синусового ритма:

    1. QRS ≥130 мсек,

    2. БЛНПГ,

    3. ФВ ЛЖ≤35 % на фоне оптимальной терапии.

     

    CРT при ХСНнФВ с имплантированными ЭКС/кардиовер-дефибриллятор при ухудшении течения СН на фоне оптимальной терапии.

    СРТ не рекомендуется при ХСН с QRS

     

    3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора

    ИКД:

    1. при СН с эпизодом желудочковой аритмии, приведший к нестабильности гемодинамики

    2. при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года в хорошем функциональном статусе.

     

    ИКД рекомендуется пациентам:

    1. с ишемической систолической дисфункцией ЛЖ,

    2. ФВ ЛЖ <35%,

    3. ФК II-III на оптимальной терапии,

    4. при ожидаемой продолжительности жизни в хорошем функциональном статусе более 1 года.

     

    Не рекомендуется ИКД в течение 40 дней после острого инфаркта миокарда.

    ИКД рекомендуется пациентам:

    1. с неишемической систолической дисфункцией ЛЖ,

    2. ФВ ЛЖ <35%,

    3. ФК II-III на оптимальной терапии,

    4. прогнозе выживаемости более 1 года в хорошем функциональном статусе.

     

    ИКД при рефрактерной к терапии ХСН IV ФК - только кандидатам на:

    • СРТ,
    • имплантации искусственного левого желудочка,
    • трансплантации сердца.

     

    Перед заменой «разряженного» ИКД - повторная оценка функционального статуса пациента и показаний к профилактике внезапной смерти.

    Подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы - альтернатива ИКД с трансвенозным доступом у отдельных пациентов с ХСН и отсутствием потребности в:

    • кардиостимуляции,
    • купировании желудочковых аритмий антитахикардитической стимуляцией,
    • показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии.

     

    3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН

    Модуляция сердечной сократимости рекомендуется пациентам:

    1. с систолической дисфункцией ЛЖ,

    2. ФВ ЛЖ 25-45%,

    3. ХСН II-III ФК,

    4. узким комплексом QRS (менее 130 мс). 

     

    Имплантация HeartMate:

    • альтернатива трансплантации сердца при тяжелой ХСН III-IV ФК по NYHA,
    • для использования в качестве «моста» к трансплантации сердца,
    • альтернатива трансплантации сердца при противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания),
    • при потенциально обратимых заболеваниях миокарда с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца с восстановлением сократительной способности. 

     

    4. Реабилитация

    Регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функционального статуса и симптомов СН. 

    При ХСНнФВ регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций.

    Противопоказания к физическим тренировкам:

    • прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам,
    • одышка в покое в предшествующие 3-5 дней,
    • тяжелая стенокардия,
    • неконтролируемый сахарный диабет,
    • недавние тромбоэмболии,
    • тромбофлебит,
    • впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий.

     

    Риск осложнений при физических тренировках:

    • увеличение веса более 1,8 кг в предыдущие 1-3 дня,
    • инотропная поддержка добутамином,
    • снижение САД на нагрузке,
    • сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, 
    • IV ФК ХСН,
    • тахикардия >100 уд/мин в покое,
    • ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам сопутствующие заболевания.

     

    Дыхательные упражнения с/без дыхательных тренажеров:

    • для инициации физической реабилитации при ХСН IV ФК;
    • в сочетании с аэробными тренировками умеренной интенсивности для физической реабилитации. 

     

    5. Профилактика

    Амбулаторное наблюдение стабильных пациентов, получающих оптимальное лечение:

    • для долгосрочного наблюдения,
    • для оценки эффективности лечения и прогрессирования,
    • для приверженности к терапии. 

     

    Включать пациентов в мультидисциплинарные программы лечения для снижения риска госпитализаций и смерти. 

    Организация оказания медицинской помощи

    Показания для экстренной госпитализации:

    • декомпенсация сердечной недостаточности,
    • нестабильность гемодинамики,
    • жизнеугрожающие нарушения ритма.

     

    Жизнеугрожающие состояния при декомпенсации СН:

    • отек лёгких, купированный или не купированный на догоспитальном этапе,
    • кардиогенный шок,
    • повышение ФК NYHA ХСН на два уровня,
    • гипотония (САД
    • гипертония (САД >180 мм рт.ст.),
    • пароксизмальные нарушения ритма с декомпенсацией по одному кругу кровообращения,
    • частота дыхания >25/мин,
    • ЧСС 130 уд/мин,
    • жизнеугрожающие нарушения ритма,
    • потребность удвоения в/в петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа,
    • необходимость в интубации,
    • симптомы гипоперфузии,
    • SpO2 <90% на кислородотерапии,
    • использование дополнительного усиления дыхательных мышц.

     

    Показания к выписке из стационара:

    • купированные симптомы декомпенсации СН и стабилизация гемодинамики.

     

    Система медицинской помощи пациентам с ХСН

    • Формирование специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН

     

    Ведение пациентов с ХСН:

    • кардиологами со специализированной мультидисциплинарной командой в стационаре,
    • амбулаторное наблюдение кардиолога,
    • патронажные сестры для маломобильных пациентов, с телефонным контролем.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния

    Повторные госпитализации по поводу ОДХСН:

    • самый мощный предиктор летального исхода,
    • по регистру OPTIMIZE-HF повторно в течение 90 дней госпитализируются:
      • 29,9% со сниженной ФВЛЖ,
      • 29,2% с ФВ≥40%.

     

    Основные некардиальные причины декомпенсации СН:

    • инфекции,
    • неприверженность медикаментозной терапии,
    • несоблюдение водно-солевого режима,
    • злоупотребление алкоголем,
    • прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.

     

    Инфекции

    Требующие госпитализации декомпенсаций СН:

    • до 38%,
    • 15,3-20% респираторные инфекции,
    • значимо повышаются в сезон гриппа,
    • вакцинация против гриппа снижает риск смерти от всех причин на 19%.

     

    Противогриппозная и противопневмококковая вакцинация рекомендуется всем пациентам ХСН. 

    Прием НПВП

    • Повышение риска декомпенсации СН:
    • максимальное при неселективных НПВП,
    • меньше на фоне ингибиторов ЦОГ-2.

     

    Водно-солевой режим

    При СН следует контролировать суточный:

    • объем потребляемой жидкости -1,5-2 литра,
    • соль не более 6 граммов.

     

    Алкоголь

    • Строго запрещен только при алкогольной кардиопатии.
    • Для всех остальных пациентов с ХСН – не более 20 мл спирта в день для мужчины и 10 мл – для женщины.

     

    6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности

    Острая сердечная недостаточность (ОСН):

    • клинический синдром с быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца;
    • угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и неотложной госпитализации.

     

    Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН):

    • быстрое нарастание тяжести клинических проявлений у больного ХСН,
    • причина срочного обращения за медпомощью и экстренной госпитализации.

     

    6.2.1 Клинические проявления, классификация и патогенез ОСН

    Клинические варианты ОСН:

    • признаки застоя
    • и/или гипоперфузии.

     

    Типичные признаки застоя по малому кругу кровообращения:

    • отек легких,
    • ортопноэ,
    • пароксизмальная одышка по ночам,
    • влажные незвонкие хрипы с обеих сторон,
    • изменения на рентгенограмме грудной клетки.

     

    Признаки застоя по большому кругу кровообращения:

    • растяжения вен шеи,
    • увеличение печени,
    • гепато-югулярный рефлюкс,
    • симптомы застоя в пищеварительном тракте,
    • двусторонние периферические отеки,
    • асцит.

     

    Признаки застоя:

    • не всегда свидетельствуют о накоплении жидкости;
    • могут возникать из-за быстрого перераспределения крови при изменении тонуса сосудов.

     

    Проявления гипоперфузии:

    • следствие низкого сердечного выброса;
    • варьируют от слабости и утомляемости до развернутой картины шока;
    • часто сочетается с артериальной гипотонией;
    • невозможны при САД >90 мм рт. ст;
    • ОДСН могут сочетаться с признаками застоя.

     

    ОДСН:

    • не обязательно свидетельствует о низкой ФВ ЛЖ;
    • ФВ ЛЖ может быть сниженной (<40%), промежуточной (ФВ 40-49%) и сохраненной (>50%);
    • не исключается преобладание диастолической дисфункции ЛЖ.

     

    У пациентов с ОСН используется шкала клинической оценки гемодинамического профиля;

    У пациента с ОДСН оценивают:

    • наличие и выраженность одышки,
    • возможность лежать горизонтально (ортопноэ),
    • участие в акте дыхания вспомогательных мышц,
    • ЧДД,
    • выраженность гипоксемии (цианоз),
    • САД и ДАД,
    • ЧСС и характер сердечного ритма,
    • температуру тела,
    • признаки периферической гипоперфузии,
    • наличие и выраженность чрезмерного накопления жидкости и застоя. 

     

    Диагностика при подозрении на ОДСН:

    • прицельная рентгенография грудной клетки для выявления венозного застоя в легких, плеврального выпота, верификации отека легких и дифференциальной диагностики. 
    • ЭхоКГ в первые 48 часов госпитализации для выявления причин.

     

    Повторная ЭхоКГ у госпитализированных стабильных пациентов не рекомендуется.

    Трансторакальное УЗИ легких для быстрого выявления:

    • интерстициального отека (“blue-protocol”)
    • гидроторакса.

     

    ЭКГ в 12-ти отведениях максимально быстро:

    • для выявления нарушений ритма и проводимости
    • исключения острого коронарного синдрома. 

     

    Определение насыщения крови О2 при анализе артериальной крови:

    • при невозможности оценки оксигенации по пульсовой оксиметрии,
    • при необходимости точной оценка парциального давления газов для определения тяжести состояния.

     

    При отеке легких или ХОБЛ определение в венозной крови:

    • pH,
    • парциального давления углекислого газа,
    • концентрации лактата.

     

    Инвазивная оценка показателей гемодинамики при катетеризации легочной артерии:

    • всем пациентам не показана;
    • только у гемодинамически нестабильных пациентов при для выявления механизма декомпенсации.

     

    Диагностическая катетеризация артерий или центральных вен не рекомендована.

    Всем пациентам для выявления поражения органов и определения тактики лечения:

    • определение в крови креатинина (клиренс или СКФ),
    • развернутый общий анализ крови,
    • мочевина (или остаточный азот), К, Na,
    • глюкоза,
    • билирубин, АсТ и АлТ.

     

    Для определения прогноза - концентрация сердечных тропонинов T или I в крови.

    При остро возникшей одышке - определение в крови натрийуретических пептидов:

    • BNP >400 пг/мл;
    • или NT-proBNP >450 пг/мл до 50 лет, >900 пг/мл 50-75 лет и >1800 пг/мл старше 75 лет.

     

    6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН

    Стратификация риска рекомендована пациентам с ОДСН:

    • в ранние сроки заболевания,
    • в разные сроки стационарного лечения,
    • при выписке,
    • для определения подхода к лечению, принятия решения о транспортировке, выписки на амбулаторное лечение.

     

    Определение концентрации в крови BNP или NT-proBNP при ОДСН для прогноза:

    • при поступлении,
    • при выписке,
    • на амбулаторном этапе.

     

    6.4. Лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности

    6.4.1. Цели лечения острой сердечной недостаточности в стационаре.

    В БИТ:

    • Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов.
    • Восстановление оксигенации крови.
    • Уменьшение выраженности симптомов.
    • Ограничение повреждения сердца и почек.
    • Предупреждение тромбоэмболических осложнений.
    • Минимизация времени пребывания в отделении интенсивного лечения.

     

    За время лечения в стационаре:

    • Выявление причины ОДСН и значимой сопутствующей патологии.
    • Подбор лечения для контроля симптомов, застоя и поддержания оптимального АД.
    • Начало и титрование доз лекарств.
    • При необходимости имплантация устройств.

     

    Перед выпиской и при длительном амбулаторном лечении:

    • Разработка плана лечения.
    • Включение пациента в программу лечения, образовательные мероприятия и рекомендации по образу жизни.
    • Предупреждение повторной госпитализации вскоре после выписки.
    • Уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости.

     

    6.4.2. Подходы к первоначальному ведению острой декомпенсации сердечной недостаточности

    Максимально быстро и одновременно:

    • клиническая оценка с мониторингом пульсовой оксиметрии или анализа артериальной крови на кислород,
    • обследование,
    • лечение,
    • выявление факторов, провоцирующих и/или усугубляющих ОДСН

     

    При отеке легких или ХОБЛ:

    • оценка рН,
    • напряжения углекислого газа в венозной крови,
    • при необходимости уровня лактата.

     

    При насыщении крови О2 <90% рекомендована оксигенотерапия.

    Неинвазивная вентиляция легких на фоне спонтанного дыхания:

    • при достаточно выраженных расстройствах дыхания,
    • дыхательной недостаточности (ЧСС >25 уд., насыщение крови О2 <90%),
    • отек легких.

     

    При поддержке дыхания рекомендуется:

    • мониторировать насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии,
    • избегать гипероксигенации.

     

    Методы неинвазивной вентиляции легких при ОДСН:

    • при кардиогенном отеке легких - дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP),
    • при гиперкапнии и ацидозе - двухуровневая вентиляция под положительным давлением (BiPAP),
    • при ОДСН и артериальной гипотонией - СPAP/BiPAP не рекомендуется. 

     

    Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН и наличии:

    • нарушений сознания,
    • комы любой этиологии,
    • психомоторного возбуждения,
    • апноэ и гипопноэ,
    • нестабильных показателей гемодинамики,
    • угрожающих жизни нарушений ритма,
    • неспособности обеспечить проходимость дыхательных путей,
    • невозможности плотного прилегания маски из-за деформации лицевого скелета,
    • острого синусита или отита.

     

    Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН с неустранимой на неинвазивной вентиляции дыхательной недостаточности:

    • с гипоксемией (в артериальной крови РО2
    • с гиперкапнией (в артериальной крови РСО2 >50 мм рт. ст. или 6,65 кПа),
    • с ацидозом (pH <7,35),
    • при сохранении одышки с ЧДД >35 в мин.

     

    Для контроля диуреза не рекомендуется рутинная установка мочевого катетера.

    Сразу после госпитализации фуросемид в/в:

    • при ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии (если не вводили догоспитально);
    • не рекомендуется декомпенсации в результате перераспределения крови;
    • у принимавших петлевые диуретики в эквивалентной дозе.

     

    Периферические вазодилататоры в/в при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии.

    Петлевые диуретики + периферические вазодилататоры в/в:

    • при застое без артериальной гипотонии для облегчения одышки;
    • без накопления жидкости в отсутствии АГ крайняя осторожность в выборе дозы мочегонного.

     

    При фибрилляции/трепетании предсердий для устранения тахисистолии:

    • бета-адреноблокаторы;
    • при противопоказаниях/неэффективности β-АБ – дигоксин в/в;
    • при противопоказаниях/неэффективности β-АБ – амиодарон в/в.

     

    При сниженной ФВ ЛЖ:

    • сохранить (или начать) лечение, оказывающее благоприятное влияние на прогноз;
    • для улучшения клинических исходов рекомендуется
    • при ФВ ЛЖ <40% - β-АБ (бисопролол, карведилол, метопролол), при инфаркте миокарда карведилол или метопролол), иАПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов (спиронолактона, эплеренона) для улучшения прогноза.

     

    При САД - отмена, временное прекращение или снижение дозы β-АБ.

    При ХСН и систолической дисфункцией продолжить прием валсартан+сакубитрил.

    При ОДСН и систолической дисфункцией после стабилизации гемодинамики - инициация валсартан+сакубитрил для улучшения клинических исходов.

    Оценка состояния пациента с ОСН в период госпитализации. Критерии стабилизации и выписки.

    Мониторинг:

    • ЧДД,
    • насыщения крови кислородом,
    • состояние сердечного ритма,
    • ЧСС,
    • АД неинвазивными методами,
    • ежедневное определение массы тела,
    • учёт объема введенной и выделенной жидкости.

     

    Ежедневная оценка признаков перегрузки жидкостью:

    • одышка,
    • застойные хрипы в легких,
    • периферические отеки,
    • масса тела.

     

    Минимум один раз в 48 часов, ежедневно при использовании РААС определение в крови:

    • креатинина,
    • мочевины,
    • электролитов.

     

    Для определения прогноза перед выпиской - повторно оценить концентрацию натрийуретических пептидов в крови.

    Определяющий фактор для транспортировки в подразделения - реакция на лечение.

    При рецидивирующих эпизодах ОДСН не рекомендованы:

    • быстрая выписка,
    • слишком быстрый перевод в подразделения с менее активным наблюдением и лечением.

     

    Первый амбулаторный визит к врачу:

    • на первой неделе после выписки;
    • альтернатива – телефонный звонок в первые 3 дня и визит в течение 2 недель после выписки.

     

    Стратегии лечения пациентов с ОСН, направленные на уменьшение рецидивов и улучшение выживаемости

    После выписки надлежащее лечение заболеваний и нарушений, осложнившихся ОДСН и/или способных спровоцировать новый эпизод декомпенсации.

    При ХСН сФВ ЛЖ <40% титрование целевых доз β-АБ, иАПФ или валсартан+сакубитрила; альдостерона антагонистов (спиронолактон, эплеренон).

    При декомпенсации ХСН на фоне β-АБ, снижении дозы или отказе от приема в стационаре титрование дозы β-АБ до целевой.

     

    6.4.3. Лекарственные средства, применяемые для лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности

    Наркотические анальгетики

    Рутинное использование не рекомендуется.

    Снижают конечно-диастолическое давление в ЛЖ, постнагрузку, ЧСС и выраженность одышки.

    Морфин в/в с осторожностью:

    • при болевом синдроме,
    • при выраженной одышке,
    • возбуждении.

     

    Периферические вазодилататоры

    Внутривенная инфузия при ОДСН с САД >90 мм рт. ст. без симптоматической артериальной гипотензии.

    • Нитроглицерин 10-20 мкг/мин, при необходимости повышение до 200 мкг/мин.
    • Изосорбида динитрат 1 мг/ч, при необходимости повышение до 10 мг/ч.
    • Нитропруссида натрия дигидрат 0,3 мкг/кг/мин, при необходимости повышение до 5 мкг/кг/мин

     

    Диуретики

    При ОДСН с признаками накопления жидкости и застоя - основная терапия в/в введение петлевых диуретиков.

    До ликвидации признаков гипоперфузии диуретики не рекомендуется.

    На фоне в/в диуретиков регулярная оценка:

    • симптомов,
    • объема выделяемой мочи,
    • функции почек,
    • концентрации электролитов в крови.

     

    При резистентных отеках на фоне в/в петлевых диуретиков:

    • комбинация фуросемида или торасемида с тиазидными с контролем гипокалиемии, дисфункции почек и гиповолемии;
    • добавление ацетазоламида для улучшения клинической симптоматики.

     

    Обязательный мониторинг СКФ для своевременного выявления острого повреждения почек.

    Негликозидные инотропные (кардиотонические) препараты

    Краткосрочное в/в введение кардиотонических препаратов:

    • при ОДСН с артериальной гипотонией (САД
    • негликозидные инотропные средства для увеличения сердечного выброса, повышения САД, улучшения тканевой перфузии и поддержания нормального функционирования органов-мишеней;
    • исключены сердечные гликозиды.

     

    Левосимендан в/в предпочтительнее добутамина и допамина для устранения неблагоприятного эффекта блокады бета-адренорецепторов.

    При ОДСН без симптоматической артериальной гипотонии или гипоперфузии не рекомендуются негликозидные инотропные средства.

    При использовании негликозидных инотропных препаратов:

    • мониторирование ЭКГ и АД, особенно на фоне добутамина и допамина;
    • для улучшения клиники только при выраженном снижении сердечного выброса;
    • не рекомендуются при артериальной гипотонии из-за гиповолемии и других потенциально обратимых причин.

     

    Добутамин 2-20 мкг/кг/мин

    Допамин:

    • 1,5-3,5 мкг/кг/мин (начальная доза)
    • 3-5 мкг/кг/мин (кардиотоник)
    • >5 мкг/кг/мин (кардиотоник и вазопрессор)

     

    Левосимендан 12 мкг/кг 10 минут, 0,1 мкг/кг/мин, при необходимости 0,2 мкг/кг/мин или 0,5 мкг/кг/мин.

    Вазопрессорные средства

    При ОДСН с кардиогенным шоком, сохраняющимся на фоне негликозидных инотропных препаратов:

    • вазопрессоры (норэпинефрина) для повышения АД и улучшения перфузии.
    • с мониторированием ЭКГ и АД для профилактики тахикардии, аритмий и ишемии миокарда.
    • вазопрессоров не рекомендуются для широкого использования при ОДСН.

     

    Норэпинефрин 0,2-1,0 мкг/кг/мин

    Эпинефрин 1 мг при реанимации, при необходимости повторять каждые 3-5 мин, 0,05-0,5 мкг/кг/мин

    Дигоксин

    При ОДСН и с фибрилляцией/трепетанием предсердий и ЧСС >110, когда восстановление синусового ритма невозможно или не оправдано.

    При первом использовании дигоксин 0,25-1,0 мг в/в, 0,0625-0,125 мг при умеренной/тяжелой ХПН

    Блокаторы «медленных» кальциевых каналов

    Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендованы с осторожностью.

    При ОДСН с ФВЛЖ >50% и абсолютных противопоказаниях к β-АБ - недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов для контроля клинической симптоматики.

     

    6.4.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений

    Рекомендуется гепарин, низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс натрия.

     

    6.4.5. Немедикаментозные методы лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности

    Механические средства поддержания гемодинамики при отсутствии эффекта от терапии и сохранении тяжелой артериальной гипотонии и шока.

    Имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения в качестве «моста»:

    • при терминальной СН и двухэтапной трансплантации сердца,
    • альтернатива трансплантации сердца при противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания);
    • при потенциально обратимых заболеваниях миокарда с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца.

     

    external_script#285

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Хронической сердечечной недостаточности 2020 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Хронической сердечечной недостаточности - 2020

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: