📕 Клинические рекомендации - Геморрой – 2020
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Сокращённый вариант
Год утверждения 2020
Профессиональные ассоциации:
- Ассоциация колопроктологов России
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания
Геморрой (геморроидальная болезнь) - патологическое увеличение геморроидальных узлов.
1.2 Этиология и патогенез заболевания
Причины:
- острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях,
- дистрофия связочного аппарата.
Патогенез:
1. нарушение кровообращения в каверне
2. увеличение геморроидального узла
3. смещение увеличенного узла в дистальном направлении
4. прогрессирование дистрофии в удерживающем аппарате
5. выпадение геморроидального узла из анального канала
6. дистрофические изменения в связке Паркса и продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки
7. необратимое смещение геморроидальных узлов.
1.3 Эпидемиология заболевания
Распространённость на 1 тысячу взрослых - 130-145.
Удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки – 34-41%.
Одинаково часто у мужчин и женщин.
1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ
Класс - Болезни органов пищеварения (XI):
- K64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз
- 0 Геморрой первой степени
- 1 Геморрой второй степени
- 2 Геморрой третьей степени
- 3 Геморрой четвертой степени
- 4 Остаточные геморроидальные кожные метки
- 5 Перианальный венозный тромбоз
- 8 Другой уточненный геморрой
- 9 Геморрой неуточненный
1.5 Классификация заболевания
Форма:
1. Внутренний
2. Наружный
3. Комбинированный
Течение:
1. Хроническое
2. Острое
Классификация хронического геморроя по стадиям:
1. Кровотечение, без выпадения узлов
2. Выпадение внутренних узлов при возможности вправления, с/без кровотечения
3. Выпадение внутренних узлов с необходимостью ручного вправления, с/без кровотечения
4. Постоянное выпадение внутренних узлов и невозможность их вправления, с/без кровотечения
Классификация острого тромбированного геморроя (острое течение) по степени:
1. Тромбоз узлов без воспаления
2. Тромбоз узлов с воспалением
3. Тромбоз с воспалением и вовлечением клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов.
Пояснения к формулировке диагноза
Острый геморрой - осложнение хронического течения.
Примеры формулировки диагноза:
1. «Внутренний геморрой 2 стадии»;
2. «Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии»;
3. «Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом»;
4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов)».
1.6 Клиническая картина заболевания
Основные симптомы хронического геморроя:
- выпадение внутренних узлов из заднего прохода при дефекации,
- кровь из заднего прохода при дефекации,
- увеличенные наружные геморроидальные узлы.
Основные симптомы острого геморроя:
- боли в заднем проходе и прямой кишке,
- плотное болезненное образование в области наружных и/или внутренних геморроидальных узлов,
- профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не купируемое консервативно.
Жалобы пациентов с геморроем:
- слабость,
- одышка,
- головокружение,
- депрессия,
- кровотечение,
- выпадение образований из анального канала,
- ощущение инородного тела и неполного опорожнения,
- жжение, зуд, боль,
- перианальный отек,
- выделение слизи.
Типичный симптомокомплекс геморроидальной болезни:
1. ремитирующие кровотечения, связанные с дефекацией,
2. выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации.
Характерно для внутреннего геморроя:
- дискомфорт, влажность в заднем проходе,
- зуд, жжение,
- чувство инородного тела,
- неполное опорожнение,
- слизистые выделения из прямой кишки.
Характерно для наружного геморроя:
- мягкие эластичные образования в перианальной области,
- гигиенические неудобства.
Анамнез от 5 до 15 лет - 55% пациентов.
2. Диагностика
Критерий установки диагноза – выявление увеличенных геморроидальных узлов при исключении иных заболеваний.
2.1 Жалобы и анамнез
Выявление наиболее частых жалоб:
- на выпадение внутренних узлов из заднего прохода при дефекации,
- на выделение крови из заднего прохода при дефекации,
- на увеличенные наружные узлы.
При остром геморрое выявление жалоб:
- на боли в заднем проходе и прямой кишке,
- на появление плотного болезненного образования в области расположения узлов,
- на профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся консервативными мероприятиями.
При сборе анамнеза уточнить:
- наличие или отсутствие кишечной симптоматики,
- характер стула,
- факт обследования толстой кишки (колоноскопия).
Выявление этиологических факторов:
- желудочно-кишечные расстройства,
- погрешности в диете,
- злоупотребление алкоголем,
- малоподвижный и сидячий образ жизни,
- беременность и роды.
Основные факторы (производящие), способствующие развитию геморроя:
- наследственность;
- запоры и длительные натуживания;
- неустойчивый стул;
- сидячий образ жизни;
- тяжелые физические нагрузки с повышением внутрибрюшного давления;
- беременность и роды;
- характер питания (острое, специи, алкоголь).
2.2 Физикальное обследование
Общеклинический осмотр:
- цвет кожи, слизистых, роговиц;
- тургор кожи;
- ЧСС;
- ЧД;
- пальпация живота и т.п.
В гинекологическом кресле или коленно-локтевом положении:
- осмотр перианальной области,
- оценка анального рефлекса,
- пальцевое исследование прямой кишки,
- вагинальное исследование женщины.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
При подготовке и планировании хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний.
При отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции - микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
На этапе постановки диагноза:
- аноскопия для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки;
- ректороманоскопия для выявления сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки;
- колоноскопия для диффдиагностики с воспалительными заболеваниями и новообразованиями толстой кишки.
Исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки:
- при субклинических нарушениях функции анального сфинктера,
- оперированным по поводу заболеваний перианальной области и анального канала.
2.5 Иные диагностические исследования
Информация отсутствует.
3. Лечение
3.1. Диетотерапия
Потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности ЖКТ и устранения запоров.
Источники пищевых волокон:
- пшеничные отруби,
- морская капуста,
- льняное семя,
- оболочка семян подорожника овального (psyllium),
- лактулоза.
3.2 Консервативное лечение
Цели фармакотерапии:
- купирование симптомов острого геморроя;
- предотвращение осложнений;
- профилактика обострений при хроническом течении;
- подготовка к операции;
- послеоперационная реабилитация.
Группы препаратов базисной фармакотерапии:
- биофлавоноиды
- глюкокортикостероиды
- НПВС
- антикоагулянты
- симпатомиметики
- гемостатики
- местноанестезирующие.
Биофлавоноиды:
- при тромбозе геморроидальных узлов;
- при остром геморрое очищенная микрогенизированная флавоноидная фракция (МОФФ) 3 таб/сут 4 дня, затем 3 дня по 2 таб/сут;
- при хроническом – ежедневно по 1 таб МОФФ.
При тромбозе с воспалением окружающих тканей:
- местно комбинированные препараты с анестетиком + антикоагулянтом + противовоспалительным компонентом (кортикостероиды)
- системно биофлавоноиды.
Консервативная терапия при остром тромбозе геморроидального узла:
- при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей,
- не позже 72 часов от начала заболевания.
При геморроидальном кровотечении:
- местно кровоостанавливающие или сосудосуживающие препараты (фенилэфрин 7-10 дней, красавки экстракт),
- местно биофлавоноиды,
- системные гемостатические препараты.
3.3 Малоинвазивные хирургические методы
Методы хирургического лечения:
- склеротерапия,
- инфракрасная фотокоагуляция,
- лигирование внутренних узлов латексными кольцами,
- дезартеризация внутренних узлов под контролем УЗ-допплерометрии,
- дезартеризация внутренних узлов с мукопексией,
- лазерная деструкция геморроидальных узлов.
Показание к малоинвазивной хирургии - внутренний геморрой 1-3 стадии:
- при неэффективной консервативной терапии;
- при недостаточной эффективности консервативной терапии.
Послеоперационные осложнения в 1-6% случаев:
- дизурия,
- тромбоз наружных геморроидальных узлов,
- выраженный болевой синдром,
- кровотечение,
- гнойно-воспалительные осложнения и т.п.
Описаны осложнения:
- гангрена Фурнье,
- тазовый перитонит,
- непроходимость,
- абсцессы печени,
- летальные исходы.
Критерии начала малоинвазивного лечения:
1. Подписанное пациентом согласие на лечение.
2. Отсутствие декомпенсированных хронических заболеваний и тяжелых органных дисфункций.
Склеротерапия внутренних геморроидальных узлов:
- 1-3 ст. хронического геморроя без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
- для уменьшения частоты и интенсивности кровотечений, степени выпадения узлов,
- эффективность 75-89%,
- послеоперационный болевой синдром малой интенсивности или отсутствует,
- введение в узел натрия тетрадецилсульфата, лауромакрогола 400.
Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов:
- кровоточащий хронический геморрой 1 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
- для улучшения результатов лечения и снижения осложнений,
- эффективность 60-70%.
Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами:
- при 2-3 ст. с отдельно расположенными и четко отграниченными узлами,
- не показано при воспалительных заболеваниях аноректальной области и промежности, циркулярном геморрое,
- для снижения риска рецидивов,
- более выраженный послеоперационный болевой синдром по сравнению со склерозированием и коагуляцией,
- риск тромбоза наружных узлов,
- редко возможны воспалительные осложнения,
- при одноэтапном лигировании более 2 узлов возможны вагусные симптомы (брадикардия, гипотония, коллапс),
- риск рецидива при одноэтапном вмешательстве, целесообразно разделение процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели,
- эффективность 65-85%.
Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем УЗ-допплерометрии:
- хронический геморрой 2-4 ст. при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
- не показан при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
- для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов,
- перевязывается от 3 до 6 артерий,
- наиболее эффективен при 2-3 ст. - 81%.
Дезартеризация узлов под контролем УЗ-допплерографии с мукопексией:
- при хроническом геморрое 2-4 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
- не показана при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
- для уменьшения пролапса узлов и улучшения результатов лечения,
- выписка из стационара в первые 24 часа,
- в послеоперационном периоде:
- боли при дефекации 10%,
- задержка мочеиспускания 5%,
- тромбоз наружных геморроидальных узлов 2%,
- эффективность 91,8%.
Лазерная деструкция геморроидальных узлов:
- при хроническом геморрое 2-3 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
- не показана при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
- эффективность:
- 2 ст. 91%,
- 3 ст. 69-70%.
3.4 Хирургическое лечение
Критерии начала хирургического лечения:
1. Подписанное пациентом согласие на лечение.
2. Отсутствие декомпенсированных хронических заболеваний и тяжелых органных дисфункций.
Геморроидэктомия:
- при 3-4 ст. хронического геморроя с выраженными наружными узлами,
- при неэффективности или невозможности малоинвазивной хирургии,
- для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений,
- один из самых эффективных методов лечения геморроя,
- длительный период реабилитации - до 40 дней,
- достаточно высокая частота осложнений:
- дизурия – 15-24%,
- выраженный болевой синдром - 34-41%,
- кровотечение - 2-3%,
- гнойно-воспалительные осложнения – 2-3%,
- стриктура – 1-2%,
- недостаточность анального сфинктера – 1,8-4%.
Степлерная геморроидопексия:
- хронический геморрой 2-4 ст.,
- сочетание с выпадением слизистой нижне-ампулярного отдела прямой кишки,
- для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации,
- неинтенсивный послеоперационный болевой синдром,
- более короткая реабилитация по сравнению с традиционной геморроидэктомией,
- частота послеоперационных осложнений как при традиционной геморроидэктомии,
- описаны ректовагинальные и прямокишечные свища, стриктуры и перфорации прямой кишки, кровотечения, забрюшинные флегмоны.
Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала):
- при 3-4 ст. хронического геморроя без четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами,
- для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
- более быстрое заживление при более интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде.
Открытая геморроидэктомия (по Миллигану-Моргану):
- при 3-4 ст. хронического геморроя, сочетание с воспалительными заболеваниями анального канала (трещина, свищ прямой кишки),
- для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
- наиболее длительная реабилитация из-за заживления ран.
Электрохирургическая геморроидэктомия с дозированной подачей энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс) и геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем:
- при хроническом геморрое 3-4 ст.,
- для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
- значительное сокращение времени вмешательства,
- уменьшена интенсивность и продолжительность болевого синдрома,
- сокращенные сроки реабилитации,
- существенное уменьшение частоты дизурии,
- хорошие результаты у 96,4%.
3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения:
Всем пациентам после хирургического лечения антибиотики и противомикробные препараты:
- при обширных ранах,
- при нарушениях иммунного статуса у пациентов.
3.6 Обезболивание
Для купирования болевого синдрома:
- ненаркотические анальгетики в форме гелей, кремов, мазей и суппозиториев,
- комбинированные препараты с обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектом.
4. Реабилитация
После хирургического лечения многоэтапные реабилитационные мероприятия для полного социального и физического восстановления.
Общие принципы реабилитации после хирургического лечения геморроя:
1. Комплексная оценка исходного состояния и формулирование программы реабилитации;
2. Планирование диагностических и лечебных мероприятий для проведения реабилитации;
3. Мультидисциплинарный принцип организации помощи;
4. Текущий и заключительный контроль эффективности реабилитации.
Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:
1 этап – ранняя реабилитация:
- 4-6 - 7-10 сутки после операции,
- начало в стационаре, продолжение амбулаторно,
- главная задача - нормализация работы ЖКТ,
- контроль гемостаза и раны,
- купирование послеоперационного болевого синдрома.
2 этап:
- 15 - 45 сутки после операции,
- ускорение репарации с помощью физиотерапии,
- геометрически правильное, программируемое заживление раны,
- контроль деятельности ЖКТ с помощью лечебного питания,
- контроль гемостаза для купирования повышенной кровоточивости ран,
- купирование болевого синдрома.
Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения геморроя
Нарушение дефекации:
- очистительная или сифонная клизма;
- осмотические слабительные;
- механическое удаление каловых масс под местным/регионарным обезболиванием.
Болевой синдром (выше 6 баллов):
- сильнодействующие НПВС парентерально;
- аппликация на рану мазевых композиций с анестетиками и противовоспалительными;
- физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).
Контроль раневого процесса:
- обработка раны антисептиками;
- водорастворимые мазевые композиции с противомикробными и антибиотиками;
- антибиотики широкого спектра перорально или парентерально;
- посев раневого отделяемого при выраженном воспалении раны с контролем после курса антибиотика;
- физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).
Контрольные осмотры колопроктолога с ПРИ каждые 3 - 5 дней для профилактики рубцовой деформации и стриктуры заднего прохода.
Сфинктерометрия на 40 день после операции с последующей консультаций физиотерапевта.
5. Профилактика
5.1 Профилактика
При первых симптомах геморроидальной болезни - консультация колопроктолога.
5.2 Диспансерное ведение
После окончательного заживления ран - динамическое наблюдение колопроктолога каждые 6 месяцев в 1-й год.
Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации:
Неотложная:
- острый геморрой с циркулярным тромбозом, воспалением окружающих тканей и выраженным болевым синдромом,
- обильные, профузные и продолжающиеся кровотечения.
Плановая:
- хронический геморрой или легкое обострение с умеренным болевым синдромом, локальным тромбозом узлов, без воспаления окружающих тканей.
Показания к выписке:
При неотложной госпитализации:
- купирование острых проявлении и положительная динамика;
- снижение болевого синдрома при возможности перорального приема препаратов;
- прекращение кровотечения при возможности амбулаторной коррекции анемии;
- возможность самостоятельного продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях.
При плановой госпитализации:
- неосложненное течение раннего послеоперационного периода;
- отсутствие гнойно-септических осложнений;
- контролируемый болевой синдром;
- самостоятельная полноценная дефекация после операции;
- возможность самостоятельного продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Отрицательно влияют на исход лечения:
1. Инфекционные осложнения;
2. Нарушение стула;
3. Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диеты.
external_script#998
Скачать сокращенную версию КР при лечении Геморроя - 2020
ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?
💡 А также по теме:
- 📕 Клинические рекомендации Геморрой у взрослых (сокращённый вариант)Короткое определение нозологии не обещает жизни без страданий, такая вот непростая болезнь «любого и каждого». Когда необходимо оперировать, а в каких случаях стоит подождать?
- 📕 Клинические рекомендации Запор у взрослых (сокращённый вариант)Самое частое заболевание, лечение которого знают очень немногие, умеют лечить единицы, а большинство докторов старается не замечать, потому что не знают, как помочь...
- Ведение детей с функциональными запорами (часть 1)Два переходных периода развития, во время которых дети чаще всего страдают функциональными запорами - это период приучения к туалету и начало обучения в школе.
- 📕 Клинические рекомендации Острый парапроктит у взрослых (сокращённый вариант)В этом деле операция по типу "всё и сразу" куда хуже двухэтапного подхода. Пациент, конечно, дольше занимает койку, но зато рецидивов меньше, правда, с осложнениями не всё просто...
Случай вероятной болезни Паркинсона после инфекции SARS-CoV-2
Интересный клинический случай был недавно опубликован в журнале The Lancet Neurology о вероятной болезни Паркинсона, которая была диагностирована после инфекции SARS-CoV-2.
Беременность способствует отсрочке дебюта рассеянного склероза?
Известно, что рассеянным склерозом женщины страдают в три раза чаще мужчин. Заболевание это, как правило, проявляется у женщин в репродуктивном возрасте. По данным новой статьи в JAMA Neurology, есть вероятность, что беременность может способствовать более позднему наступлению первого эпизода демиелинизации.
ПАМЯТКА по ИБС на основе клинических рекомендаций МЗ
Для удобства использования прямо на работе, сделали совсем краткий вариант клинических рекомендаций - практически шпаргалку, тем паче, что всегда можно обратиться к исходному документу Минздрава и сокращённым вариантам на МирВрача...
Новые правила проведения рентгенологических исследований (приказ №560н от 9.06.2020)
15 сентября 2020 г. В Министерстве юстиции РФ зарегистрирован приказ Минздрава России от 9 июня 2020 г. №560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований».
Внезапная остановка сердца не такая уж внезапная?
Внегоспитальная остановка сердца является третьей лидирующей причиной смерти во всем мире. В среднем, по оценкам, выживают менее 10% таких больных. Но так ли уж внезапна остановка сердца? Датские исследователи выяснили, что многие пациенты чувствовали недомогание за некоторое время до "внезапной" внегоспитальной остановки сердца.