📕 Клинические рекомендации - Геморрой – 2020

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Сокращённый вариант

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация колопроктологов России

 

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания

Геморрой (геморроидальная болезнь) - патологическое увеличение геморроидальных узлов.

 

1.2 Этиология и патогенез заболевания

Причины:

• острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях,
• дистрофия связочного аппарата.

 

Патогенез:

1. нарушение кровообращения в каверне

2. увеличение геморроидального узла

3. смещение увеличенного узла в дистальном направлении

4. прогрессирование дистрофии в удерживающем аппарате

5. выпадение геморроидального узла из анального канала

6. дистрофические изменения в связке Паркса и продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки

7. необратимое смещение геморроидальных узлов.

 

1.3 Эпидемиология заболевания

Распространённость на 1 тысячу взрослых - 130-145.

Удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки – 34-41%.

Одинаково часто у мужчин и женщин.

 

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

Класс - Болезни органов пищеварения (XI):

• K64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз
• 0 Геморрой первой степени
• 1 Геморрой второй степени
• 2 Геморрой третьей степени
• 3 Геморрой четвертой степени
• 4 Остаточные геморроидальные кожные метки
• 5 Перианальный венозный тромбоз
• 8 Другой уточненный геморрой
• 9 Геморрой неуточненный

 

1.5 Классификация заболевания

Форма:

1. Внутренний

2. Наружный

3. Комбинированный

 

 Течение:

1. Хроническое

2. Острое

 

Классификация хронического геморроя по стадиям:

1. Кровотечение, без выпадения узлов

2. Выпадение внутренних узлов при возможности вправления, с/без кровотечения

3. Выпадение внутренних узлов с необходимостью ручного вправления, с/без кровотечения

4. Постоянное выпадение внутренних узлов и невозможность их вправления, с/без кровотечения

 

Классификация острого тромбированного геморроя (острое течение) по степени:

1. Тромбоз узлов без воспаления

2. Тромбоз узлов с воспалением

3. Тромбоз с воспалением и вовлечением клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов.

 

Пояснения к формулировке диагноза

Острый геморрой - осложнение хронического течения.

Примеры формулировки диагноза:

1. «Внутренний геморрой 2 стадии»;

2. «Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии»;

3. «Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом»;

4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов)».

 

1.6 Клиническая картина заболевания

Основные симптомы хронического геморроя:

• выпадение внутренних узлов из заднего прохода при дефекации,
• кровь из заднего прохода при дефекации,
• увеличенные наружные геморроидальные узлы.

 

Основные симптомы острого геморроя:

• боли в заднем проходе и прямой кишке,
• плотное болезненное образование в области наружных и/или внутренних геморроидальных узлов,
• профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не купируемое консервативно.

 

Жалобы пациентов с геморроем:

• слабость,
• одышка,
• головокружение,
• депрессия,
• кровотечение,
• выпадение образований из анального канала,
• ощущение инородного тела и неполного опорожнения,
• жжение, зуд, боль,
• перианальный отек,
• выделение слизи.

 

Типичный симптомокомплекс геморроидальной болезни:

1. ремитирующие кровотечения, связанные с дефекацией,

2. выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации.

 

Характерно для внутреннего геморроя:

• дискомфорт, влажность в заднем проходе,
• зуд, жжение,
• чувство инородного тела,
• неполное опорожнение,
• слизистые выделения из прямой кишки.

 

Характерно для наружного геморроя:

• мягкие эластичные образования в перианальной области,
• гигиенические неудобства.

 

Анамнез от 5 до 15 лет - 55% пациентов.

2. Диагностика

Критерий установки диагноза – выявление увеличенных геморроидальных узлов при исключении иных заболеваний.  

 

2.1 Жалобы и анамнез

Выявление наиболее частых жалоб:

• на выпадение внутренних узлов из заднего прохода при дефекации,
• на выделение крови из заднего прохода при дефекации,
• на увеличенные наружные узлы.  

 

При остром геморрое выявление жалоб:

• на боли в заднем проходе и прямой кишке,
• на появление плотного болезненного образования в области расположения узлов,
• на профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся консервативными мероприятиями.

 

При сборе анамнеза уточнить:

• наличие или отсутствие кишечной симптоматики,
• характер стула,
• факт обследования толстой кишки (колоноскопия).

 

Выявление этиологических факторов:

• желудочно-кишечные расстройства,
• погрешности в диете,
• злоупотребление алкоголем,
• малоподвижный и сидячий образ жизни,
• беременность и роды.

 

Основные факторы (производящие), способствующие развитию геморроя:

• наследственность;
• запоры и длительные натуживания;
• неустойчивый стул;
• сидячий образ жизни;
• тяжелые физические нагрузки с повышением внутрибрюшного давления;
• беременность и роды;
• характер питания (острое, специи, алкоголь).

 

2.2 Физикальное обследование

Общеклинический осмотр:

• цвет кожи, слизистых, роговиц;
• тургор кожи;
• ЧСС;
• ЧД;
• пальпация живота и т.п.

 

В гинекологическом кресле или коленно-локтевом положении:

• осмотр перианальной области,
• оценка анального рефлекса,
• пальцевое исследование прямой кишки,
• вагинальное исследование женщины.

 

2.3 Лабораторные диагностические исследования

При подготовке и планировании хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний.

При отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции - микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого.

 

2.4 Инструментальные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза:

• аноскопия для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки;
• ректороманоскопия для выявления сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки;
• колоноскопия для диффдиагностики с воспалительными заболеваниями и новообразованиями толстой кишки.

 

Исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки:

• при субклинических нарушениях функции анального сфинктера,
• оперированным по поводу заболеваний перианальной области и анального канала. 

 

2.5 Иные диагностические исследования

Информация отсутствует.

3. Лечение

3.1. Диетотерапия

Потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности ЖКТ и устранения запоров.

Источники пищевых волокон:

• пшеничные отруби,
• морская капуста,
• льняное семя,
• оболочка семян подорожника овального (psyllium),
• лактулоза.

 

3.2 Консервативное лечение

Цели фармакотерапии:

• купирование симптомов острого геморроя;
• предотвращение осложнений;
• профилактика обострений при хроническом течении;
• подготовка к операции;
• послеоперационная реабилитация.

 

Группы препаратов базисной фармакотерапии:

• биофлавоноиды
• глюкокортикостероиды
• НПВС
• антикоагулянты
• симпатомиметики
• гемостатики
• местноанестезирующие.

 

Биофлавоноиды:

• при тромбозе геморроидальных узлов;
• при остром геморрое очищенная микрогенизированная флавоноидная фракция (МОФФ) 3 таб/сут 4 дня, затем 3 дня по 2 таб/сут;
• при хроническом – ежедневно по 1 таб МОФФ.

 

При тромбозе с воспалением окружающих тканей:

• местно комбинированные препараты с анестетиком + антикоагулянтом + противовоспалительным компонентом (кортикостероиды)
• системно биофлавоноиды.

 

Консервативная терапия при остром тромбозе геморроидального узла:

• при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей,
• не позже 72 часов от начала заболевания.

 

При геморроидальном кровотечении:

• местно кровоостанавливающие или сосудосуживающие препараты (фенилэфрин 7-10 дней, красавки экстракт),
• местно биофлавоноиды,
• системные гемостатические препараты.

 

3.3 Малоинвазивные хирургические методы

Методы хирургического лечения:

• склеротерапия,
• инфракрасная фотокоагуляция,
• лигирование внутренних узлов латексными кольцами,
• дезартеризация внутренних узлов под контролем УЗ-допплерометрии,
• дезартеризация внутренних узлов с мукопексией,
• лазерная деструкция геморроидальных узлов.

 

Показание к малоинвазивной хирургии - внутренний геморрой 1-3 стадии:

• при неэффективной консервативной терапии;
• при недостаточной эффективности консервативной терапии.

 

Послеоперационные осложнения в 1-6% случаев:

• дизурия,
• тромбоз наружных геморроидальных узлов,
• выраженный болевой синдром,
• кровотечение,
• гнойно-воспалительные осложнения и т.п.

 

Описаны осложнения:

• гангрена Фурнье,
• тазовый перитонит,
• непроходимость,
• абсцессы печени,
• летальные исходы.

 

Критерии начала малоинвазивного лечения:

1. Подписанное пациентом согласие на лечение.

2. Отсутствие декомпенсированных хронических заболеваний и тяжелых органных дисфункций.

 

Склеротерапия внутренних геморроидальных узлов:

• 1-3 ст. хронического геморроя без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
• для уменьшения частоты и интенсивности кровотечений, степени выпадения узлов,
• эффективность 75-89%,
• послеоперационный болевой синдром малой интенсивности или отсутствует,
• введение в узел натрия тетрадецилсульфата, лауромакрогола 400. 

 

Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов:

• кровоточащий хронический геморрой 1 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, 
• для улучшения результатов лечения и снижения осложнений,
• эффективность 60-70%.

 

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами:

• при 2-3 ст. с отдельно расположенными и четко отграниченными узлами,
• не показано при воспалительных заболеваниях аноректальной области и промежности, циркулярном геморрое,
• для снижения риска рецидивов,
• более выраженный послеоперационный болевой синдром по сравнению со склерозированием и коагуляцией,
• риск тромбоза наружных узлов,
• редко возможны воспалительные осложнения,
• при одноэтапном лигировании более 2 узлов возможны вагусные симптомы (брадикардия, гипотония, коллапс),
• риск рецидива при одноэтапном вмешательстве, целесообразно разделение процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели,
• эффективность 65-85%.

 

Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем УЗ-допплерометрии:

• хронический геморрой 2-4 ст. при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
• не показан при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
• для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов,
• перевязывается от 3 до 6 артерий,
• наиболее эффективен при 2-3 ст. - 81%.

 

Дезартеризация узлов под контролем УЗ-допплерографии с мукопексией:

• при хроническом геморрое 2-4 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
• не показана при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах, 
• для уменьшения пролапса узлов и улучшения результатов лечения,
• выписка из стационара в первые 24 часа,
• в послеоперационном периоде:
  • боли при дефекации 10%,
  • задержка мочеиспускания 5%,
  • тромбоз наружных геморроидальных узлов 2%,
• эффективность 91,8%.

 

Лазерная деструкция геморроидальных узлов:

• при хроническом геморрое 2-3 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
• не показана при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
• эффективность:
  • 2 ст. 91%,
  • 3 ст. 69-70%.

 

3.4 Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

1. Подписанное пациентом согласие на лечение.

2. Отсутствие декомпенсированных хронических заболеваний и тяжелых органных дисфункций.

 

Геморроидэктомия:

• при 3-4 ст. хронического геморроя с выраженными наружными узлами,
• при неэффективности или невозможности малоинвазивной хирургии,
• для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений,
• один из самых эффективных методов лечения геморроя,
• длительный период реабилитации - до 40 дней,
• достаточно высокая частота осложнений:
  • дизурия – 15-24%,
  • выраженный болевой синдром - 34-41%,
  • кровотечение - 2-3%,
  • гнойно-воспалительные осложнения – 2-3%,
  • стриктура – 1-2%,
  • недостаточность анального сфинктера – 1,8-4%.

 

Степлерная геморроидопексия:

• хронический геморрой 2-4 ст.,
• сочетание с выпадением слизистой нижне-ампулярного отдела прямой кишки,
• для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации,
• неинтенсивный послеоперационный болевой синдром,
• более короткая реабилитация по сравнению с традиционной геморроидэктомией,
• частота послеоперационных осложнений как при традиционной геморроидэктомии,
• описаны ректовагинальные и прямокишечные свища, стриктуры и перфорации прямой кишки, кровотечения, забрюшинные флегмоны.

 

Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала):

• при 3-4 ст. хронического геморроя без четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами,
• для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
• более быстрое заживление при более интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде.

 

Открытая геморроидэктомия (по Миллигану-Моргану):

• при 3-4 ст. хронического геморроя, сочетание с воспалительными заболеваниями анального канала (трещина, свищ прямой кишки),
• для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
• наиболее длительная реабилитация из-за заживления ран.

 

Электрохирургическая геморроидэктомия с дозированной подачей энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс) и геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем:

• при хроническом геморрое 3-4 ст.,
• для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
• значительное сокращение времени вмешательства,
• уменьшена интенсивность и продолжительность болевого синдрома,
• сокращенные сроки реабилитации,
• существенное уменьшение частоты дизурии,
• хорошие результаты у 96,4%.

 

3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения:

Всем пациентам после хирургического лечения антибиотики и противомикробные препараты:

• при обширных ранах,
• при нарушениях иммунного статуса у пациентов.

 

3.6 Обезболивание

Для купирования болевого синдрома:

• ненаркотические анальгетики в форме гелей, кремов, мазей и суппозиториев,
• комбинированные препараты с обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектом.

4. Реабилитация

После хирургического лечения многоэтапные реабилитационные мероприятия для полного социального и физического восстановления.

Общие принципы реабилитации после хирургического лечения геморроя:

1. Комплексная оценка исходного состояния и формулирование программы реабилитации;

2. Планирование диагностических и лечебных мероприятий для проведения реабилитации;

3. Мультидисциплинарный принцип организации помощи;

4. Текущий и заключительный контроль эффективности реабилитации.

 

Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:

1 этап – ранняя реабилитация:

• 4-6 - 7-10 сутки после операции,
• начало в стационаре, продолжение амбулаторно,
• главная задача - нормализация работы ЖКТ,
• контроль гемостаза и раны,
• купирование послеоперационного болевого синдрома. 

 

2 этап:

• 15 - 45 сутки после операции,
• ускорение репарации с помощью физиотерапии,
• геометрически правильное, программируемое заживление раны,
• контроль деятельности ЖКТ с помощью лечебного питания,
• контроль гемостаза для купирования повышенной кровоточивости ран,
• купирование болевого синдрома.

 

Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения геморроя

Нарушение дефекации:

• очистительная или сифонная клизма;
• осмотические слабительные;
• механическое удаление каловых масс под местным/регионарным обезболиванием.

 

Болевой синдром (выше 6 баллов):

• сильнодействующие НПВС парентерально;
• аппликация на рану мазевых композиций с анестетиками и противовоспалительными;
• физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).

 

Контроль раневого процесса:

• обработка раны антисептиками;
• водорастворимые мазевые композиции с противомикробными и антибиотиками;
• антибиотики широкого спектра перорально или парентерально;
• посев раневого отделяемого при выраженном воспалении раны с контролем после курса антибиотика;
• физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).

 

Контрольные осмотры колопроктолога с ПРИ каждые 3 - 5 дней для профилактики рубцовой деформации и стриктуры заднего прохода.

Сфинктерометрия на 40 день после операции с последующей консультаций физиотерапевта.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

При первых симптомах геморроидальной болезни - консультация колопроктолога.

 

5.2 Диспансерное ведение

После окончательного заживления ран - динамическое наблюдение колопроктолога каждые 6 месяцев в 1-й год.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации:

Неотложная:

• острый геморрой с циркулярным тромбозом, воспалением окружающих тканей и выраженным болевым синдромом,
• обильные, профузные и продолжающиеся кровотечения.

 

Плановая:

• хронический геморрой или легкое обострение с умеренным болевым синдромом, локальным тромбозом узлов, без воспаления окружающих тканей.

 

Показания к выписке:

При неотложной госпитализации:

• купирование острых проявлении и положительная динамика;
• снижение болевого синдрома при возможности перорального приема препаратов;
• прекращение кровотечения при возможности амбулаторной коррекции анемии;
• возможность самостоятельного продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях.

 

При плановой госпитализации:

• неосложненное течение раннего послеоперационного периода;
• отсутствие гнойно-септических осложнений;
• контролируемый болевой синдром;
• самостоятельная полноценная дефекация после операции;
• возможность самостоятельного продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Инфекционные осложнения;

2. Нарушение стула;

3. Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диеты.

external_script#998

 

Скачать сокращенную версию КР при лечении Геморроя - 2020

 

ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?