• 📕 Клинические рекомендации - Геморрой – 2020

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Сокращённый вариант

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация колопроктологов России

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания

    Геморрой (геморроидальная болезнь) - патологическое увеличение геморроидальных узлов.

     

    1.2 Этиология и патогенез заболевания

    Причины:

    • острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях,
    • дистрофия связочного аппарата.

     

    Патогенез:

    1. нарушение кровообращения в каверне

    2. увеличение геморроидального узла

    3. смещение увеличенного узла в дистальном направлении

    4. прогрессирование дистрофии в удерживающем аппарате

    5. выпадение геморроидального узла из анального канала

    6. дистрофические изменения в связке Паркса и продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки

    7. необратимое смещение геморроидальных узлов.

     

    1.3 Эпидемиология заболевания

    Распространённость на 1 тысячу взрослых - 130-145.

    Удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки – 34-41%.

    Одинаково часто у мужчин и женщин.

     

    1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

    Класс - Болезни органов пищеварения (XI):

    • K64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз
    • 0 Геморрой первой степени
    • 1 Геморрой второй степени
    • 2 Геморрой третьей степени
    • 3 Геморрой четвертой степени
    • 4 Остаточные геморроидальные кожные метки
    • 5 Перианальный венозный тромбоз
    • 8 Другой уточненный геморрой
    • 9 Геморрой неуточненный

     

    1.5 Классификация заболевания

    Форма:

    1. Внутренний

    2. Наружный

    3. Комбинированный

     

     Течение:

    1. Хроническое

    2. Острое

     

    Классификация хронического геморроя по стадиям:

    1. Кровотечение, без выпадения узлов

    2. Выпадение внутренних узлов при возможности вправления, с/без кровотечения

    3. Выпадение внутренних узлов с необходимостью ручного вправления, с/без кровотечения

    4. Постоянное выпадение внутренних узлов и невозможность их вправления, с/без кровотечения

     

    Классификация острого тромбированного геморроя (острое течение) по степени:

    1. Тромбоз узлов без воспаления

    2. Тромбоз узлов с воспалением

    3. Тромбоз с воспалением и вовлечением клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов.

     

    Пояснения к формулировке диагноза

    Острый геморрой - осложнение хронического течения.

    Примеры формулировки диагноза:

    1. «Внутренний геморрой 2 стадии»;

    2. «Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии»;

    3. «Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом»;

    4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов)».

     

    1.6 Клиническая картина заболевания

    Основные симптомы хронического геморроя:

    • выпадение внутренних узлов из заднего прохода при дефекации,
    • кровь из заднего прохода при дефекации,
    • увеличенные наружные геморроидальные узлы.

     

    Основные симптомы острого геморроя:

    • боли в заднем проходе и прямой кишке,
    • плотное болезненное образование в области наружных и/или внутренних геморроидальных узлов,
    • профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не купируемое консервативно.

     

    Жалобы пациентов с геморроем:

    • слабость,
    • одышка,
    • головокружение,
    • депрессия,
    • кровотечение,
    • выпадение образований из анального канала,
    • ощущение инородного тела и неполного опорожнения,
    • жжение, зуд, боль,
    • перианальный отек,
    • выделение слизи.

     

    Типичный симптомокомплекс геморроидальной болезни:

    1. ремитирующие кровотечения, связанные с дефекацией,

    2. выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации.

     

    Характерно для внутреннего геморроя:

    • дискомфорт, влажность в заднем проходе,
    • зуд, жжение,
    • чувство инородного тела,
    • неполное опорожнение,
    • слизистые выделения из прямой кишки.

     

    Характерно для наружного геморроя:

    • мягкие эластичные образования в перианальной области,
    • гигиенические неудобства.

     

    Анамнез от 5 до 15 лет - 55% пациентов.

     

    2. Диагностика

    Критерий установки диагноза – выявление увеличенных геморроидальных узлов при исключении иных заболеваний.  

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявление наиболее частых жалоб:

    • на выпадение внутренних узлов из заднего прохода при дефекации,
    • на выделение крови из заднего прохода при дефекации,
    • на увеличенные наружные узлы.  

     

    При остром геморрое выявление жалоб:

    • на боли в заднем проходе и прямой кишке,
    • на появление плотного болезненного образования в области расположения узлов,
    • на профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся консервативными мероприятиями.

     

    При сборе анамнеза уточнить:

    • наличие или отсутствие кишечной симптоматики,
    • характер стула,
    • факт обследования толстой кишки (колоноскопия).

     

    Выявление этиологических факторов:

    • желудочно-кишечные расстройства,
    • погрешности в диете,
    • злоупотребление алкоголем,
    • малоподвижный и сидячий образ жизни,
    • беременность и роды.

     

    Основные факторы (производящие), способствующие развитию геморроя:

    • наследственность;
    • запоры и длительные натуживания;
    • неустойчивый стул;
    • сидячий образ жизни;
    • тяжелые физические нагрузки с повышением внутрибрюшного давления;
    • беременность и роды;
    • характер питания (острое, специи, алкоголь).

     

    2.2 Физикальное обследование

    Общеклинический осмотр:

    • цвет кожи, слизистых, роговиц;
    • тургор кожи;
    • ЧСС;
    • ЧД;
    • пальпация живота и т.п.

     

    В гинекологическом кресле или коленно-локтевом положении:

    • осмотр перианальной области,
    • оценка анального рефлекса,
    • пальцевое исследование прямой кишки,
    • вагинальное исследование женщины.

     

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    При подготовке и планировании хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний.

    При отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции - микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого.

     

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    На этапе постановки диагноза:

    • аноскопия для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки;
    • ректороманоскопия для выявления сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки;
    • колоноскопия для диффдиагностики с воспалительными заболеваниями и новообразованиями толстой кишки.

     

    Исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки:

    • при субклинических нарушениях функции анального сфинктера,
    • оперированным по поводу заболеваний перианальной области и анального канала. 

     

    2.5 Иные диагностические исследования

    Информация отсутствует.

     

    3. Лечение

    3.1. Диетотерапия

    Потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности ЖКТ и устранения запоров.

    Источники пищевых волокон:

    • пшеничные отруби,
    • морская капуста,
    • льняное семя,
    • оболочка семян подорожника овального (psyllium),
    • лактулоза.

     

    3.2 Консервативное лечение

    Цели фармакотерапии:

    • купирование симптомов острого геморроя;
    • предотвращение осложнений;
    • профилактика обострений при хроническом течении;
    • подготовка к операции;
    • послеоперационная реабилитация.

     

    Группы препаратов базисной фармакотерапии:

    • биофлавоноиды
    • глюкокортикостероиды
    • НПВС
    • антикоагулянты
    • симпатомиметики
    • гемостатики
    • местноанестезирующие.

     

    Биофлавоноиды:

    • при тромбозе геморроидальных узлов;
    • при остром геморрое очищенная микрогенизированная флавоноидная фракция (МОФФ) 3 таб/сут 4 дня, затем 3 дня по 2 таб/сут;
    • при хроническом – ежедневно по 1 таб МОФФ.

     

    При тромбозе с воспалением окружающих тканей:

    • местно комбинированные препараты с анестетиком + антикоагулянтом + противовоспалительным компонентом (кортикостероиды)
    • системно биофлавоноиды.

     

    Консервативная терапия при остром тромбозе геморроидального узла:

    • при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей,
    • не позже 72 часов от начала заболевания.

     

    При геморроидальном кровотечении:

    • местно кровоостанавливающие или сосудосуживающие препараты (фенилэфрин 7-10 дней, красавки экстракт),
    • местно биофлавоноиды,
    • системные гемостатические препараты.

     

    3.3 Малоинвазивные хирургические методы

    Методы хирургического лечения:

    • склеротерапия,
    • инфракрасная фотокоагуляция,
    • лигирование внутренних узлов латексными кольцами,
    • дезартеризация внутренних узлов под контролем УЗ-допплерометрии,
    • дезартеризация внутренних узлов с мукопексией,
    • лазерная деструкция геморроидальных узлов.

     

    Показание к малоинвазивной хирургии - внутренний геморрой 1-3 стадии:

    • при неэффективной консервативной терапии;
    • при недостаточной эффективности консервативной терапии.

     

    Послеоперационные осложнения в 1-6% случаев:

    • дизурия,
    • тромбоз наружных геморроидальных узлов,
    • выраженный болевой синдром,
    • кровотечение,
    • гнойно-воспалительные осложнения и т.п.

     

    Описаны осложнения:

    • гангрена Фурнье,
    • тазовый перитонит,
    • непроходимость,
    • абсцессы печени,
    • летальные исходы.

     

    Критерии начала малоинвазивного лечения:

    1. Подписанное пациентом согласие на лечение.

    2. Отсутствие декомпенсированных хронических заболеваний и тяжелых органных дисфункций.

     

    Склеротерапия внутренних геморроидальных узлов:

    • 1-3 ст. хронического геморроя без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
    • для уменьшения частоты и интенсивности кровотечений, степени выпадения узлов,
    • эффективность 75-89%,
    • послеоперационный болевой синдром малой интенсивности или отсутствует,
    • введение в узел натрия тетрадецилсульфата, лауромакрогола 400. 

     

    Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов:

    • кровоточащий хронический геморрой 1 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, 
    • для улучшения результатов лечения и снижения осложнений,
    • эффективность 60-70%.

     

    Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами:

    • при 2-3 ст. с отдельно расположенными и четко отграниченными узлами,
    • не показано при воспалительных заболеваниях аноректальной области и промежности, циркулярном геморрое,
    • для снижения риска рецидивов,
    • более выраженный послеоперационный болевой синдром по сравнению со склерозированием и коагуляцией,
    • риск тромбоза наружных узлов,
    • редко возможны воспалительные осложнения,
    • при одноэтапном лигировании более 2 узлов возможны вагусные симптомы (брадикардия, гипотония, коллапс),
    • риск рецидива при одноэтапном вмешательстве, целесообразно разделение процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели,
    • эффективность 65-85%.

     

    Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем УЗ-допплерометрии:

    • хронический геморрой 2-4 ст. при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
    • не показан при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
    • для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов,
    • перевязывается от 3 до 6 артерий,
    • наиболее эффективен при 2-3 ст. - 81%.

     

    Дезартеризация узлов под контролем УЗ-допплерографии с мукопексией:

    • при хроническом геморрое 2-4 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
    • не показана при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах, 
    • для уменьшения пролапса узлов и улучшения результатов лечения,
    • выписка из стационара в первые 24 часа,
    • в послеоперационном периоде:
      • боли при дефекации 10%,
      • задержка мочеиспускания 5%,
      • тромбоз наружных геморроидальных узлов 2%,
    • эффективность 91,8%.

     

    Лазерная деструкция геморроидальных узлов:

    • при хроническом геморрое 2-3 ст. без воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности,
    • не показана при сливных наружных и внутренних геморроидальных узлах,
    • эффективность:
      • 2 ст. 91%,
      • 3 ст. 69-70%.

     

    3.4 Хирургическое лечение

    Критерии начала хирургического лечения:

    1. Подписанное пациентом согласие на лечение.

    2. Отсутствие декомпенсированных хронических заболеваний и тяжелых органных дисфункций.

     

    Геморроидэктомия:

    • при 3-4 ст. хронического геморроя с выраженными наружными узлами,
    • при неэффективности или невозможности малоинвазивной хирургии,
    • для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений,
    • один из самых эффективных методов лечения геморроя,
    • длительный период реабилитации - до 40 дней,
    • достаточно высокая частота осложнений:
      • дизурия – 15-24%,
      • выраженный болевой синдром - 34-41%,
      • кровотечение - 2-3%,
      • гнойно-воспалительные осложнения – 2-3%,
      • стриктура – 1-2%,
      • недостаточность анального сфинктера – 1,8-4%.

     

    Степлерная геморроидопексия:

    • хронический геморрой 2-4 ст.,
    • сочетание с выпадением слизистой нижне-ампулярного отдела прямой кишки,
    • для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации,
    • неинтенсивный послеоперационный болевой синдром,
    • более короткая реабилитация по сравнению с традиционной геморроидэктомией,
    • частота послеоперационных осложнений как при традиционной геморроидэктомии,
    • описаны ректовагинальные и прямокишечные свища, стриктуры и перфорации прямой кишки, кровотечения, забрюшинные флегмоны.

     

    Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала):

    • при 3-4 ст. хронического геморроя без четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами,
    • для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
    • более быстрое заживление при более интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде.

     

    Открытая геморроидэктомия (по Миллигану-Моргану):

    • при 3-4 ст. хронического геморроя, сочетание с воспалительными заболеваниями анального канала (трещина, свищ прямой кишки),
    • для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
    • наиболее длительная реабилитация из-за заживления ран.

     

    Электрохирургическая геморроидэктомия с дозированной подачей энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс) и геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем:

    • при хроническом геморрое 3-4 ст.,
    • для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений,
    • значительное сокращение времени вмешательства,
    • уменьшена интенсивность и продолжительность болевого синдрома,
    • сокращенные сроки реабилитации,
    • существенное уменьшение частоты дизурии,
    • хорошие результаты у 96,4%.

     

    3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения:

    Всем пациентам после хирургического лечения антибиотики и противомикробные препараты:

    • при обширных ранах,
    • при нарушениях иммунного статуса у пациентов.

     

    3.6 Обезболивание

    Для купирования болевого синдрома:

    • ненаркотические анальгетики в форме гелей, кремов, мазей и суппозиториев,
    • комбинированные препараты с обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектом.

     

    4. Реабилитация

    После хирургического лечения многоэтапные реабилитационные мероприятия для полного социального и физического восстановления.

    Общие принципы реабилитации после хирургического лечения геморроя:

    1. Комплексная оценка исходного состояния и формулирование программы реабилитации;

    2. Планирование диагностических и лечебных мероприятий для проведения реабилитации;

    3. Мультидисциплинарный принцип организации помощи;

    4. Текущий и заключительный контроль эффективности реабилитации.

     

    Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:

    1 этап – ранняя реабилитация:

    • 4-6 - 7-10 сутки после операции,
    • начало в стационаре, продолжение амбулаторно,
    • главная задача - нормализация работы ЖКТ,
    • контроль гемостаза и раны,
    • купирование послеоперационного болевого синдрома. 

     

    2 этап:

    • 15 - 45 сутки после операции,
    • ускорение репарации с помощью физиотерапии,
    • геометрически правильное, программируемое заживление раны,
    • контроль деятельности ЖКТ с помощью лечебного питания,
    • контроль гемостаза для купирования повышенной кровоточивости ран,
    • купирование болевого синдрома.

     

    Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения геморроя

    Нарушение дефекации:

    • очистительная или сифонная клизма;
    • осмотические слабительные;
    • механическое удаление каловых масс под местным/регионарным обезболиванием.

     

    Болевой синдром (выше 6 баллов):

    • сильнодействующие НПВС парентерально;
    • аппликация на рану мазевых композиций с анестетиками и противовоспалительными;
    • физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).

     

    Контроль раневого процесса:

    • обработка раны антисептиками;
    • водорастворимые мазевые композиции с противомикробными и антибиотиками;
    • антибиотики широкого спектра перорально или парентерально;
    • посев раневого отделяемого при выраженном воспалении раны с контролем после курса антибиотика;
    • физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).

     

    Контрольные осмотры колопроктолога с ПРИ каждые 3 - 5 дней для профилактики рубцовой деформации и стриктуры заднего прохода.

    Сфинктерометрия на 40 день после операции с последующей консультаций физиотерапевта.

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    При первых симптомах геморроидальной болезни - консультация колопроктолога.

     

    5.2 Диспансерное ведение

    После окончательного заживления ран - динамическое наблюдение колопроктолога каждые 6 месяцев в 1-й год.

    Организация оказания медицинской помощи

    Показания для госпитализации:

    Неотложная:

    • острый геморрой с циркулярным тромбозом, воспалением окружающих тканей и выраженным болевым синдромом,
    • обильные, профузные и продолжающиеся кровотечения.

     

    Плановая:

    • хронический геморрой или легкое обострение с умеренным болевым синдромом, локальным тромбозом узлов, без воспаления окружающих тканей.

     

    Показания к выписке:

    При неотложной госпитализации:

    • купирование острых проявлении и положительная динамика;
    • снижение болевого синдрома при возможности перорального приема препаратов;
    • прекращение кровотечения при возможности амбулаторной коррекции анемии;
    • возможность самостоятельного продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях.

     

    При плановой госпитализации:

    • неосложненное течение раннего послеоперационного периода;
    • отсутствие гнойно-септических осложнений;
    • контролируемый болевой синдром;
    • самостоятельная полноценная дефекация после операции;
    • возможность самостоятельного продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Отрицательно влияют на исход лечения:

    1. Инфекционные осложнения;

    2. Нарушение стула;

    3. Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диеты.

    external_script#998

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Геморроя 2020 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Геморроя - 2020

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: