• Хирургическая практика в гериатрии

    ВВЕДЕНИЕ: Наше население неуклонно стареет, а со старостью приходят болезни, в том числе и требующие хирургического вмешательства. Было опубликовано немало исследований, оценивающих результаты хирургических манипуляций у пожилых пациентов, но эти отчеты, как правило, включают «здоровых» пожилых людей с хорошим физиологическим резервом. Сам по себе возраст не является предиктором выживания, а вот сопутствующие заболевания и характер операции являются гораздо более мощными определяющими.

    Существует не так много данных о результатах оперативных вмешательств у ослабленных пожилых людей. Понятие «ослабленный» - состояние низкого физиологического резерва, связанное с ограничением дееспособности, оцениваемое по характеру и величине отклонения от нормы важнейших физиологических функций.  В настоящей статье исследуется выживаемость пациентов дома престарелых, страдающих тяжёлыми, в терминальной стадии заболеваниями. Почти у всех исследуемых значительно уменьшены физиологические резервы, имеется недостаточность питания, тяжёлые сопутствующие заболевания, а также психические отклонения и инвалидность, как результат соматических нарушений.

    Для послеоперационного восстановления необходимо обеспечение надлежащего ухода, поэтому хирург должен быть в курсе проблем этой когорты, что включает информированность о первичных диагнозах, слабоумии, неспособности самообслуживания, наличия тяжёлых заболеваний, таких как терминальная стадия застойной сердечной недостаточности, а также понимание, скорее, паллиативного, чем радикального, характера оперативного вмешательства.

    Целью данной работы было обновление и пересмотр опыта оперативного лечения тяжёлых пожилых больных, оценка выживаемости при патологии, нуждающейся в оперативном лечении и восстановление после хирургических манипуляций. Авторы проанализировали такие независимые переменные, как возраст, пол, сопутствующая ишемическая болезнь сердца и другие тяжёлых заболевания, и их влияние на выживаемость этой группы населения.

    МЕТОДЫ: В проспективное исследование включены пациенты трёх гериатрических хирургических центров: 1 группа проходила лечение в территориальном медицинском центре, 2 группа - в государственном гериатрическом центре и 3 группа - в амбулаторном центре для страдающих терминальной сердечной недостаточностью.

    РЕЗУЛЬТАТЫ: В общей сложности 256 ослабленным пожилым пациентам выполнено 311 операций, начиная с относительно простых процедур, таких как хирургическая обработка пролежней, венепункция, наложения энтеростомы до полостных и сосудистых вмешательств. 

    Общая минимальная связанная с оперативным лечением заболеваемость составила для всех групп 46%, обусловленная вмешательством смертность - 60%, годичная выживаемость - 79%. Многофакторный анализ показал, что каждая группа имеет свои собственные уникальные показатели, снижающие выживаемость. Для пациентов 1группы – это деменция и ИБС, для 2 группы - гендерные заболевания и ИБС, для 3 группы - только гендерные заболевания. Возраст, число сопутствующих заболеваний и объём операции не были значимыми показателями.

    В 1 группу включено 153 пациента среднего возраст 72,9±1,1 лет, усреднённый период наблюдения 14,5±0,6 месяцев в диапазоне от 0 до 24 месяцев.  Выполнены: обработка пролежней, ампутации, гастростома, установка внутривенных катетеров, операции на молочной железе, холецистэктомия, лапаротомия, аппендэктомия.

    Общая 30-дневная летальность вне зависимости от вида хирургического вмешательства - 8,5%. Годичная выживаемость по Kaplan-Meier - 46%, двухлетняя выживаемость - 33%. На выживаемость не влияли пол и объём вмешательства.

    Во 2 группе все 58 пациентов, 70% которых женщины, перенесли хирургическое лечение пролежней. Средний возраст этой когорты 75±1,3 года. Среднее время наблюдения 10,9±1,0 месяцев, диапазон от 0 до 36 месяцев. ИБС страдали 34%, диабетом - 31%, респираторными заболеваниями - 21% и почечной недостаточностью - 9%.

    Однолетняя выживаемость 60%, двухлетняя - 42,7%. Одномерный анализ показал, что на общую выживаемость существенно влияли пол и сопутствующая ИБС. Практического значения не имел возраст, наличие деменции или иных сопутствующих заболеваний, что подтвердил многофакторный анализ.

    В 3 группе было 45 пациентов с сердечной недостаточностью, средний возраст 65,3 года, 38% женщины. Средний класс NYHA составил 2,9±0,1, во время хирургического вмешательства - 3,34±0,12. Средний балл Goldman 25,1±2,1. Во время хирургического вмешательства средняя фракция выброса левого желудочка - 29,6±1,7%. Пациенты наблюдались в среднем 16,3±2,2 месяца в диапазоне от 0 до 64 месяцев.

    Тяжёлые сопутствующие заболевания, включая диабет, гипертонию или почечную недостаточность имели 77%.  В общей сложности 34 пациентам выполнено 38 вмешательств, 15 - обширные полостные операции. В группе было 3 (20%) осложнения и 1(6,7%) смерть после операции. 

    Под местной анестезией, с 2 (9,1%) осложнениями без смертельных исходов, выполнено 23 вмешательства, как правило, установка центрального венозного катетера для инотропной поддержки, а также удаление злокачественной опухоли прямой кишки, геморроидальных узлов, еюностома и лечение тромбофлебита.

    Однолетняя выживаемость - 78,5%, двухлетняя - 48,8%. Одномерный анализ показал влияние на выживаемость возраста старше 65 лет, мужского пола, любого другого сопутствующего заболевания, злоупотребление табаком. Многомерный анализ рисков показал, что из всех факторов только женский пол увеличивает выживаемость.

    ВЫВОДЫ: У ослабленных пожилых людей обычны деменция, различные заболевания в терминальной стадии, полипрагмазия, снижение функционального состояния и недостаточное питание, и для улучшения выживаемости необходимо учитывать всё это при выборе объёма оперативного лечения.

    Rosemarie E Hardin, Thierry Le Jemtel, Michael E Zenilman. Experience with dedicated geriatric surgical consult services: Meeting the need for surgery in the frail elderly.  Clin Interv Aging. 14/05/2009

    Материал подготовила Ильич Е. А.

    {"status":"error","message":"Ошибка вызова получения семантически связанных документов"}