• 📕 Клинические рекомендации Амебиаз у детей Сокращённый вариант

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО);
    • Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням».

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    «Амебиаз»– протозойное заболевание человека:

    • с фекально-оральной передачей,
    • язвенным поражением кишечника,
    • умеренно выраженной интоксикацией,
    • рецидивирующим и хроническим течением,
    • возможными внекишечными осложнениями в виде абсцессов печени, головного мозга, легких и других органов.

     

    1.2 Этиология и патогенез амебиаза

    Этиология

    Возбудитель Entamoeba histolytica, отряд Amoebidae, простейшие Sacromastigophora.

    Цикл развития:

    вегетативная (трофозоит) с 3 формами развития:

    • большая вегетативная (Entamoeba histolytica forma magna) - 20-60 мкм, типичный эритрофаг, в свежих испражнениях при остром амебиазе;
    • просветная (Entamoeba histolytica forma minuta) - 15-20 мкм, в нижнем отделе толстой кишки переходит в цистную, в испражнениях реконвалесцентов, при хроническом рецидивирующем течении и у носителей в кале после слабительных;
    • тканевая - 20-25 мкм, в подслизистом слое кишки и в абсцессах органов, редко в жидких испражнениях при язвах кишечника.

     

    стадия покоя - 10-15 мкм, циста различной степени зрелости, зрелая с 4 ядрами, в кале реконвалесцентов, в ремиссии при хроническом течении и у носителей амеб.

    Патогенез

    Стадии патогенеза:

    • Инфицирование - попадание зрелых цист в ЖКТ; в тонкой кишке из каждой цисты выходит 4- ядерная амеба, из которой формируется 4 одноядерных, каждая делится на просветных, живущих в верхнем отделе толстой кишки без клинических проявлений.
    • Трансформация просветных форм в эритрофаги при благоприятных условиях в организме (иммунодефицит, воспаление), выделяют разрушающие эпителиальный слой цитолизины.
    • Поражение кишечника от слепой до сигмовидной с некрозом слизистой и язвами после вскрытия микроабсцессов.
    • ВнедрениеEntamoeba histolytica forma magna в подслизистый слой толстой кишки – преимущественно по краям язвы, некоторые проникают в подслизистый слой.
    • Осложнения местных проявлений амебиаза - перфорация язв с перитонитом или перитонеальными спайками, стриктуры при заживлении язв с угрозой кишечной непроходимости, амебома.
    • Гематогенное распространение и формирование абсцессов в органах.
    • Иммунный ответ при амебиазе - секреторные IgA против Eh-лектина, IgМ и IgG при гематогенном распространении, активация макрофагов и натуральных киллеров для защиты при реинфекции после первого эпизода болезни.

     

    1.3 Эпидемиология

    Антропонозная протозойная инфекция.

    Источники инфекции:

    • носители амеб
    • реже больные хроническим амебиазом.

     

    В мире:

    • 3 место – после малярии и шистосомоза среди всех паразитарных болезней по летальным исходам - 100 тыс.;
    • ежегодно поражает около 50 млн.;
    • 50% случаев в развивающихся странах (Нигерия, Гана, Бенин, Кот-д’Ивуар),
    • инфекция стран Африки, Кореи, Китая, Южной и Центральной Америки;
    • смертность 0,2% от всех выявленных случаев;
    • внекишечный амебиаз - около 10% от всех случаев.

     

    В России:

    • в южных регионах;
    • в основном спорадическая заболеваемость;
    • эндемичный регион – Дагестан;
    • возможны внекишечные формы;
    • в приграничных районах Армении, Грузии, Туркмении, Киргизии.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Амебиаз (А06): инфекция, вызванная Entamoeba histolytica

    А06.0 – Острая амебная дизентерия;

    Острый амебиаз Кишечный амебиаз БДУ;

    А06.1 — Хронический кишечный амебиаз;

    А06.2 — Амебный недизентерийный колит;

    А06.3 — Амебома кишечника; Амебома БДУ;

    А06.4 —Амебный абсцесс печени;

    • Печеночный амебиаз;

     

    А06.5 — Амебный абсцесс легкого;

    • Амебный абсцесс легкого (и печени);

     

    A06.6 — Амебный абсцесс головного мозга;

    • Амебный абсцесс головного мозга (и печени) (и легкого);

     

    A06.7 — Кожный амебиаз;

    A06.8 — Амебная инфекция другой локализации;

    • Амебный аппендицит;
    • Амебный баланит;

     

    A06.9 — Амебиаз неуточненный.

     

    1.5 Классификация амебиаза

    Клиническая:

    По типу:

    1. Типичный (амебная диарея, амебная дизентерия, острый амебный колит);
    2. Атипичный (латентный);
    3. Молниеносный (фулминантный).

     

    По наличию осложнений:

    • Без осложнений;
    • С кишечными осложнениями (кровотечение, перфорация язв; стриктуры, полипоз, амебома, выпадение слизистой прямой кишки);
    • С внекишечными осложнениями (абсцессы печени, легких, гепатит, кожи и др.).

     

    По характеру течения:

    Острое - до 3 мес.;
    Хроническое - более 3 мес.:

    • рецидивирующее,
    • непрерывно рецидивирующее.

     

    По тяжести течения:

    • Легкое
    • Среднетяжелое
    • Тяжелое

     

    Классификация ВОЗ:

    1. Бессимптомная инфекция;
    2. Манифестная инфекция:

    • кишечный амебиаз:
    • амебная дизентерия;
    • амебный колит.

     

    3. Внекишечный амебиаз

    • печеночный: острый печеночный; абсцесс печени.
    • легочный;
    • другие внекишечные поражения.

     

    2. Диагностика амебиаза

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выясняют жалобы на:

    • повышение температуры
    • интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, головные боли)
    • диспептические (рвота, диарея, вздутие живота, усиленное отхождение кишечных газов)
    • боли в животе
    • патологические примеси в кале (кровь, слизь, гной)
    • снижение диуреза
    • кашель.

     

    Эпиданамнез:

    • контакт с больными или носителями амебы дизентерийной,
    • употребление некипяченой воды из естественных открытых водоемов, колодцев, родников и т.д.

     

    Наиболее частые синдромы и осложнения амебиаза

    Инкубационный период от 7 дней до 3 месяцев, чаще 3-6 недель.

     

    Амебная диарея:

    • первая фаза кишечного амебиаза,
    • учащение стула до 2-6 раз в сутки,
    • стул без видимых признаков слизи и крови,
    • микроскопически в кале выявляется кровь,
    • общее состояние удовлетворительное.

      

    Амебная дизентерия или амебный колит:

    • умеренная лихорадка,
    • слабые признаки интоксикации,
    • головная боль,
    • боли в гипогастрии, правой (чаще) и левой подвздошных областях,
    • диарея до 8-12 раз в сутки, иногда с тенезмами,
    • в стуле прожилки крови и обильная слизь - «малиновое желе»,
    • у детей снижение тургора, быстрое снижение массы тела,
    • субфебрильная температура,
    • несоответствие диарейного синдрома и самочувствия больного,
    • при быстром прогрессировании на 6-8-й день выраженные воспалительные изменения слизистой толстой кишки,
    • симптомы затухают через 4-6 недель,
    • ремиссия от 1-2 недель до нескольких месяцев,
    • хроническая форма до 10 лет.

     

    Внекишечный амебиаз:

    • часто амебный абсцесс печени с лихорадкой неправильного типа, боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, желтуха при крупных абсцессах;
    • амебный гепатит с микроабсцессами,
    • амебный абсцесс легких с лихорадкой, болью в грудной клетке, кашлем, при опорожнении обильная коричневая мокрота, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, эозинофилия.

     

    Осложнения амебиаза:

    • перфорация язв кишечника с развитием перитонита,
    • формирование абсцесса брюшной полости,
    • кишечное кровотечение,
    • редко амебная стриктура кишечника, полипоз, амебомы,
    • амебный перикардит,
    • эмпиема плевры,
    • абсцесс забрюшинного пространства при прорыве абсцессов органов,
    • язвенно-некротическое поражение кожи ягодиц, промежности и перианальной области,
    • «фулминатный» амебиаз у детей раннего возраста с иммунодефицитом.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценить:

    • общее состояние;
    • признаки дегидратации (тургор, эластичность кожи и слизистых, большой родничок у грудных и детей раннего возраста);
    • уровень питания;
    • состояние ССС (пульс, АД, сердечные тоны);
    • признаки дыхательной недостаточности, обусловленные обезвоживанием;
    • пальпацию живота (болезненные участки);
    • размеры печени и селезенки;
    • испражнения (визуально).

     

    Характер абдоминального болевого синдрома:

    • схваткообразные боли,
    • тенезмы,
    • локализация в гипогастрии,
    • болезненность при пальпации левой и правой подвздошных, илеоцекальной областей.

     

    Гепатоспленомегалия при средней тяжести и тяжелом течении.

    Характер стула:

    • частый,
    • жидкий или кашицеобразный,
    • со слизью,
    • пропитанный кровью - «малиновое желе».

     

    Клинические признаки дегидратации и степень тяжести определяются по проценту потери массы тела (ESPGHAN):

    • 4-5% – легкая степень;
    • 6-9% – среднетяжелая;
    • 10% и более – тяжелая.

     

    Клиническая шкала дегидратации CDS:

    • 0 баллов – отсутствует;
    • 1-4 баллов – легкая;
    • 5–8 баллов - средняя и тяжелая степени.

     

    Критерии оценки степени тяжести амебиаза у детей смотри в Приложении Г2.  

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    На этапе постановки диагноза

    Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой:

    • эозинофилия;
    • лейкоцитоз;
    • нейтрофилез,
    • повышение СОЭ.

     

    Копрологическое исследование:

    • вегетативные формы и цисты различных видов амеб;
    • лейкоциты;
    • эритроциты;
    • слизь (гемоколит);
    • признаки нарушения переваривания и всасывания.

     

    Микроскопическое исследование кала на вегетативные формы и цисты:

    • информативно при манифестной форме заболевания – гематофаги;
    • при носительстве - просветные формы и цисты;
    • информативность повышается при исследовании свежего кала – до 20 минут.

     

    Микроскопическое исследование содержимого язв кишечника на вегетативные формы:

    • информативно при манифестной форме – гематофаги;
    • информативность повышается при исследовании материала во время эндоскопии.

     

    Специфические антитела к дизентерийной амебе в сыворотке крови при РНИФ:

    • титр 1:80 и более;
    • при кишечном амебиазе низкая эффективность;
    • при внекишечном (формирование абсцессов) высокая эффективность;
    • в парных сыворотках с интервалом 14-20 дней.

     

    Специфические антитела к дизентерийной амебе в сыворотке крови при ИФА:

    • обнаружение подтверждает диагноз;
    • низкая эффективность при кишечном амебиазе;
    • высокая эффективность при внекишечном (формирование абсцессов);
    • исследование в парных сыворотках с интервалом 14-20 дней.

     

    Выявление генетического материала дизентерийной амебы в фекалиях при ПЦР:

    • информативно при манифестных и латентных формах;
    • возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты;
    • при положительном результате требуется паразитологическое подтверждение;
    • дифференцирует просветную форму от непатогенных Entamoeba dispar, coli, hartmanni и др.

     

    Выявление генетического материала дизентерийной амебы в содержимом абсцессов при ПЦР:

    • информативно при внекишечном амебиазе.

     

    Антигены дизентерийной амебы методом моноклональных антител в фекалиях и сыворотке крови:

    • информативно при манифестных и латентных формах.

     

    БАК:

    • глюкоза;
    • СРБ – рост при воспалительных изменениях;
    • мочевина, креатинин, электролиты - отражает тяжесть дегидратации;
    • АЛТ и АСТ – повышение при синдроме цитолиза при амебном гепатите;
    • щелочная фосфатаза - повышение при холестатическом синдроме;
    • амилаза – повышение при поражении поджелудочной железы;
    • билирубин прямой - повышение при холестатическом синдроме.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенологическое исследование легких при клинике поражения легких: летучие легочные инфильтраты, пневмония, абсцессы.

    УЗИ органов брюшной полости.

    Фиброколоноскопия.

    Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости при клинике «острого живота».

    КТ или МРТ при осложнениях амебиаза.

    Дифференциальная диагностика:

    • с острыми бактериальными кишечными инфекциями (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез и др.);
    • с другими паразитарными заболеваниями (балантидиаз, анкилостомидоз, кишечный шистосомоз и др.);
    • с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
    • с острой хирургической патологией брюшной полости (аппендицит, острая кишечная непроходимость и др.);
    • с туберкулезом кишечника.

     

    3. Лечение амебиаза

    Выбор метода лечения зависит от:

    • клинической картины
    • степени тяжести заболевания
    • наличия осложнений.

     

    Лечение амебиаза включает:

    • режим;
    • диету №4 по Певзнеру с ограничением молока и молочных продуктов;
    • прием медикаментов;
    • средства этиотропной терапии
    • средства симптоматической терапии;
    • средства нормализации микробиоценоза кишечника;
    • методы немедикаментозного лечения;
    • физические методы снижения температуры;
    • физиотерапевтические методы лечения.

     

    Показания к госпитализации

    Амбулаторное лечение детей-цистовыделителей с анамнезом острого инвазивного амебиаза.

    Госпитализации в инфекционные отделения подлежат пациенты:

    • с клинически манифестной формой;
    • с осложнениями болезни.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Этиотропная терапия

    Цели:

    • эрадикация дизентерийной амебы;
    • снижение тяжести течения заболевания;
    • уменьшение риска осложнений.

     

    Этиотропная терапия проводится с учетом формы заболевания.

    Препараты для лечения амебиаза из группы 5-нитроимидазолов:

    • метронидазол
    • орнидазол
    • секнидазол.

     

    Схемы лечения кишечного амебиаза и амебного абсцесса:

    • Метронидазол 30 мг/кг/сутки в 3 приема, внутрь, в/в 8-10 дней;
    • Орнидазол 40 мг/кг/сутки до 12 лет; 2 г/сутки старше 12 лет в 2 приема 3 дня;
    • Секнидазол 30 мг/кг/сутки до 12 лет; 2 г/сутки старше 12 лет в 1 прием 3 дня.

     

    Для санации паразитоносителей с анамнезом перенесенного амебиаза:

    • Метронидазол 750 мг 3 раза в сутки внутрь 8-10 дней;
    • Дилоксанида фуроат 500 мг 3 раза в сутки; детям – 20 мг/кг/сут в 3 приема 10 дней (не используется в РФ);
    • Паромомицин (мономицин) 25-30 мг/кг 3 раза в сутки внутрь 7-10 дней (потенциально нефро- и ототоксичен).

     

    Симптоматическая терапия

    Цели:

    • уменьшение интоксикации;
    • устранение синдрома лихорадки;
    • коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
    • устранение диспептических нарушений;
    • устранение абдоминального болевого синдрома;
    • антибактериальная терапия бактериальных осложнений.

     

    При неэффективности пероральной регидратации - внутривенное введение растворов при среднетяжелой и тяжелой форме амебиаза, в том числе с осложнениями.

    Системные глюкокортикостероиды:

    • при тяжелой форме амебиаза;
    • у пациентов с выраженными проявлениями аллергии.

     

    Антигистаминные - производные пиперазина (цетиризин внутрь) при умеренной аллергии:

    • уртикарная экзантема;
    • отек Квинке;
    • атопический дерматит.

     

    Пробиотические препараты для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника:

    • жидкий стул;
    • вздутие живота.

     

    Адсорбирующие кишечные препараты (смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный) при:

    • диарее;
    • метеоризме;
    • флатуленции.

     

    Папаверин и его производные (дротаверин) для купирования абдоминального болевого синдрома.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При осложнениях:

    • абсцесс печени;
    • абсцесс легких;
    • абсцесс головного мозга;
    • перитонит и др.

     

    3.3. Иное лечение

    Физические методы снижения температуры:

    • при фебрильной лихорадке «красного типа»;
    • не рекомендованы при фебрильной лихорадке «белого типа» у детей с бледностью, похолоданием конечностей – основание для парентеральных миотропных спазмолитиков с жаропонижающими.

     

    Физиотерапевтические методы при абдоминальной боли и стихании острого воспаления в толстой кишке.

     

    4. Реабилитация при амебиазе

    Реабилитация реконвалесцентов среднетяжелых и тяжелых форм в ЛПУ и санаторно-курортное лечение по профилю осложнений.

    Отвод от вакцинации реконвалесцентов:

    • 1 мес. при острой форме;
    • 6 мес. при хронической форме.

     

    Медицинский отвод от занятий физкультурой на 1 мес.

     

    5. Профилактика амебиаза

    Общие подходы к профилактике

    Изоляция больного до полного клинического выздоровления (2-3 недели) и стойкого исчезновения дизентерийной амебы из испражнений:

    • в домашних условиях;
    • в отдельном боксе стационара;
    • в госпитальной палате с детьми, болеющими амебиазом.

     

    После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.

    В очаге амебиаза проводится комплекс противоэпидемических мероприятий.

    Обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

    Контактные лица:

    • паразитологическое исследование фекалий,
    • без карантинно-изоляционных мероприятий.

     

    Специфическая профилактика амебиаза не разработана.

    Диспансерное наблюдение:

    • при кишечной форме 6 мес.,
    • при внекишечной 12 мес.,
    • при остаточных явлениях после оперативного вмешательства 2 – 3 года.  

     

    Наблюдение включает:

    • осмотр инфекциониста.
    • хирург, гастроэнтеролог и др. специалисты - по показаниям.
    • лабораторное обследование (исследование фекалий, серология при необходимости) 1 раз в 3 мес.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Факторы неблагоприятного прогноза:

    • позднее обращение;
    • отсутствие лечения противопаразитарными препаратами;
    • неадекватные дозы противопаразитарных препаратов;
    • неправильные схемы противопаразитарной терапии;
    • неадекватное патогенетическое лечение.

     

    Риск осложнений:

    с высоким уровнем развития (не более 7-10%):

    • выпадение слизистой прямой кишки,
    • кишечное кровотечение;

     

    со средним уровнем развития (не более 5-7%):

    • стриктура кишечника,
    • полипоз,
    • амебома,
    • белково-калорийная недостаточность,
    • абсцесс печени, легких,
    • амебный гепатит;

     

    с низким уровнем развития (не более 3-5%):

    • перфорация язв кишечника,
    • перитонит,
    • абсцессы печени, легких,
    • перикардит,
    • амебное поражение кожи перианальной области,
    • эмпиема плевры,
    • абсцесс забрюшинного пространства.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Амебиаза у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Амебиаза у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: